杂交手术治疗自发性食管破裂1例

邵长海 蔡庆勇 石珂 梁宝磊 魏豪

自发性食管破裂又称Boerhaave's综合征，在临床上发病率较低，但病死率高达25%～100%[1]。该病应早期诊断和立即治疗，传统的治疗方式包括保守治疗和手术治疗。保守治疗是早期使用敏感抗生素、质子泵抑制剂及营养支持，但多数学者主张只要患者身体状况能够耐受外科手术，都应该把手术治疗作为第一选择[2]。本例自发性食管破裂患者采用了一种临床较为少见的治疗方式，即胃镜下金属夹封闭术联合胸腔闭式引流的杂交手术，术后痊愈出院，现报道如下。

临床资料

患者，男性，59岁，因“剧烈胸痛伴呕血、发热1 d”入院。查体：双侧颈部可触及皮下捻发感；双肺呼吸音粗，气促，左下肺可闻及细湿啰音。胸部CT扫描示双肺多发斑片状、索条状密度增高影，部分边缘不清，左肺病变明显，气管及各段支气管通畅，纵隔居中，双下颈部及纵隔多发积气，纵隔多发淋巴结显示，双侧胸腔积液，左侧居多，内见少量气体密度影(图1、2)入院后予以禁食水，局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术，引流出大量淡黄色脓性液体。胸腔积液菌培养结果为摩根氏菌。给予抑酸、祛痰、应用敏感抗生素治疗感染、补充白蛋白、补液和肠内营养等治疗。在短效全身麻醉下使用无痛胃镜检查并治疗：食管下段近齿状线上方左侧见一纵形裂隙延续至胃底长约3.0 cm，裂口侧突破全层进入左侧胸腔内，局部见脓性分泌物(图3、4)，故确诊为自发性食管破裂。予以冲洗后，AGS金属夹10枚夹闭创面，余上端形态及黏膜色泽未见异常。留置胃空肠营养管(图5、6)。术后病情平稳，发热症状明显缓解，引流量逐渐减少。术后第3天胸片纵隔气肿明显减少，肺较前扩张，少量胸腔积液。术后6天胸部CT扫描示纵隔气肿消失，肺膨胀良好，胸腔积液明显减少。术后半个月，患者好转出院。术后1个月复查，胃镜示：食管下段近齿状线上方见多枚金属夹留及黏膜隆起，未见脓性物质，余中上段形态及黏膜色泽未见异常，另贲门后壁见一纵形裂口，胃底见黏膜隆起及金属夹存留，黏液壶胃液量中等、混浊，胃体部黏膜及形态未见异常，胃角弧形、光滑，胃窦蠕动良好，黏膜充血水肿(图7、8)；上消化道造影提示食管下段贲门见多发短条形高密度影，食管造影剂通过顺利，管区未见狭窄，未见造影剂外溢(图9)；胸部CT扫描示肺膨胀完全，胸腔积液基本消失(图10、11)。故拔除胃管及十二指肠营养管，患者开始口服流食，逐渐过渡到普通饮食，进食无异常。术后随访1年，患者饮食及生活状态与常人无异。自发性食管破裂在临床上是一种较为少见的疾病，破裂与食管内压力突然增高有关，通常为一种纵向的和跨越食管壁全层的撕裂，以累及食管壁远端为主，以左侧的后外侧壁、距胃食管交界处2～3 cm最为常见[3]。未经及时治疗的患者可能会引发脓毒血症、呼吸衰竭、休克，甚至死亡[4]。因此，早期诊断和及时治疗尤为重要，但关于自发性食管破裂的治疗方式仍存在争议。

图1、2 胸部CT扫描示双肺多发斑片状、索条状密度增高影，部分边缘不清，左肺病变明显，双侧胸腔积液，左侧居多，内见少量气体密度影；图3、4 胃镜检查示食管下段近齿状线上方左侧见一纵形裂隙延续至胃底长约3.0 cm，局部见脓性分泌物；图5、6 AGS金属夹10枚夹闭创面，留置胃空肠营养管；图7、8 术后1个月复查胃镜示食管下段近齿状线上方见多枚金属夹留及黏膜隆起，另贲门后壁见一纵形裂口

图9 术后1个月复查上消化道造影提示食管下段贲门见多发短条形高密度影，食管造影剂通过顺利，管区未见狭窄，未见造影剂外溢；图10、11 术后1个月复查胸部CT扫描示肺膨胀完全，胸腔积液基本消失

讨 论

自发性食管破裂可采用手术和非手术治疗，既往学者多首选手术治疗，包括手术修补、胸腔引流、带蒂网膜覆盖以及食管切除术等。通常认为自发性食管破裂的治疗应在彻底地纵隔和胸腔引流并且感染控制后，以手术方式修复食管瘘，术后治疗以营养支持为主。为避免渗漏，通常采取以胸膜、心包、膈肌等组织或使用胃底折叠术等手术方式修复食管瘘[5]。但以传统方式治疗自发性食管破裂，病死率高达40%～60%[6]，手术治疗对患者的肺功能影响较大，尤其是对呼吸功能的影响[7]，且术后患者恢复较慢，费用相对较高，术后也存在较多并发症，例如吻合口瘘和食管狭窄，一旦发生将严重影响患者的预后。非手术治疗仅是禁食水、增加肠内营养，待破裂食管自行愈合。但由于撕裂的裂口一般较长，自行愈合时间较长，存在消化液影响裂口愈合的情况；而且胸腔感染情况较为严重，随着治疗时间延长逐渐转为慢性脓胸，后续治疗难度较大，并发症较多。因此，笔者考虑是否可以利用杂交手术，将胃镜治疗与胸腔闭式引流结合解决自发性食管破裂。

笔者的方法是同期利用胃镜治疗方式闭合撕裂的食管，以及胸腔闭式引流方式治疗食管破裂引起的急性脓胸，双管齐下，取得了较好的效果。总结此类患者常规治疗中通常存在以下问题：①患者多未能及时诊断，待确诊时已失去手术机会；②部分患者需行食管切除和食管胃吻合术，此种方式改变了上消化道正常解剖结构和生理功能，术后反流误吸、消化道功能紊乱等并发症较多，患者生活质量差。食管破裂直接污染纵隔，形成化学性或细菌性纵隔炎并累及胸腔，形成脓气胸，甚至有发生感染性休克的风险。胃镜下夹闭食管裂口联合胸腔闭式引流杂交手术治疗自发性食管破裂的优点：① 封闭食管裂口，恢复食管的完整性，既防止消化道细菌及化学物质进入纵隔及胸腔，同时患者能尽早经口进食，保障营养需求，此方法操作相对简单，且为腔内操作，避免了误伤食管外脏器的风险。②胸腔闭式引流引出胸腔内的脓液，既有利于肺复张，又有利于控制感染。本病出现脓胸时表明纵隔与胸腔相通，因此引流胸腔也可以达到引流纵隔的目的，由食管破裂引起的急性脓胸同期行胸腔闭式引流术，此时胸腔内尚未出现包裹，故单纯的胸腔闭式引流术与开胸治疗急性脓胸方面无明显区别。③对患者损伤较小，常规手术治疗创伤相对严重，保守治疗患者恢复时间较为延长，均不利于食管裂口的恢复。④此类患者存在高代谢、高耗能的情况，保守治疗及常规手术治疗均无法完全解决营养问题，因此如何提前患者经口进食时间对恢复尤为重要。⑤患者体验感良好，手术创伤带来的痛苦极为严重，保守治疗时间较长、消耗严重，对患者均为严重的打击，因此选择一种损伤相对较小的治疗方式可使患者配合治疗的程度加大，加速患者的康复，并且避免了再次食管瘘发生而进行不必要的二次手术，早期效果满意。⑥AGS金属夹存在以下优点：可重复试夹，确保夹闭位置可靠；适当的夹持力度，确保裂口的闭合牢固性；独有的两档夹片，适用于大小不同的裂口；可主动移除，减少组织损伤，降低并发症风险。

本例患者经此治疗方式后预后较好，但这种治疗方式可能存在一些问题。由于金属夹夹闭在食管裂口处，①如果食管裂口较大，水肿严重，金属夹存在不能夹闭裂口的可能，本例患者因裂口水肿相对较轻，因此可顺利夹闭；②金属夹夹闭处愈合情况不易判断，因此由于个人差异金属夹取出时间目前也没有明确的规定。本例患者金属夹未取出，术后2周开始进水，术后1个月开始进食，均对患者无明显影响。因此，此类患者术后不同时期应行胃镜检查，进一步明确金属夹掉落或取出时间、进食的适当时机、远期治疗效果、复发等情况。但笔者相信该联合术式对治疗自发性食管破裂有相当大的优势，远期随访效果极佳，需增加治疗例数进一步确定治疗效果。