剑突下单孔胸腔镜与双侧单孔胸腔镜治疗手汗症对比研究

梁宝磊 魏豪 徐琳霞 石珂 邵长海 柯希贤 蔡庆勇

手汗症临床较为常见，通常采取双侧同期胸腔镜手术，术后常规留置引流管[1-3]。随着能量平台器械的应用，手术创伤尤其是术后出血量逐渐减少，术式也逐渐转变为双侧单孔胸腔镜手术后不放置引流管以缓解患者术后疼痛、缩短住院时间[4-5]。随着手术技术的不断发展，剑突下单孔胸腔镜孕育而生，此术式也因操作简单优先用于手汗症的治疗[6]。遵义医科大学附属医院自2013年起行双侧单孔胸腔镜手术治疗手汗症，2014年开展剑突下单孔胸腔镜手术。经过多年的临床实践，两种术式已经非常成熟。为了比较两种术式的优缺点，本研究设计病例对照研究试验，比较两种术式治疗手汗症的优缺点。

对象与方法

一、 研究对象

以2016年4月—2018年6月遵义医科大学附属医院胸外科连续收治的手汗症患者为研究对象。

1. 病例纳入标准：术前确诊为中重度手汗症[5]，影响生活和工作且符合手术适应证患者；术前检查无手术禁忌证，经患者及家属同意并通过医院伦理委员会审批通过符合伦理学标准的患者。

2. 病例排除标准：轻度手汗症可以耐受者；常规行甲状腺功能检查和头部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查排除甲状腺功能亢进及垂体疾病引起的手汗症患者；既往患结核性胸膜炎胸腔闭锁者；活动性肺结核引起严重盗汗者；不愿行手术治疗者。

根据以上纳入和排除标准，共入选80例手汗症患者。其中男性17例，女性63例；年龄15～27岁；平均(19.2±2.8)岁。按入院时间顺序编号，采用随机数字表法分成剑突下组单孔胸腔镜手术组和双侧单孔胸腔镜组，每组40例。

二、 手术方法

两组患者采用全身麻醉下双腔气管插管。患者取仰卧位，消毒范围至腋后线。剑突下单孔胸腔镜组取剑突下方2 cm(约第6前肋连线处)做一横行切口，切口长度约2 cm；双侧单孔胸腔镜组取双侧腋前线第5肋间做一切口，切口长度约1 cm(图1)。术中一般先行患侧手术，摇手术床至头高脚低、偏向健侧15°～30°角。患侧手术结束后，摇手术床至头高脚低、偏向患侧15°～30°。

1. 剑突下单孔胸腔镜手术：手汗症行双侧R3交感神经链切断术[7-9]，必要时行双侧R4交感神经链切断或R3+R4交感神经链切断术[10]：麻醉插管后，患者双上肢外展手掌放置温度传感器，并密切监测患者的生命体征和手掌温度变化。取剑突下方2 cm(第6～7前肋)做一个2 cm横行切口，切开皮肤及皮下组织，电刀切开腹直肌，经肋弓下缘，在胸腔镜引导下在膈肌与心包交接处锐性切开分离周围组织，最后经纵隔胸膜进入胸腔。安放切口保护套，进镜探查胸腔，于脊柱旁2～3 cm处胸膜下找到跨肋骨纵行的交感神经链。置入电凝钩，于第3肋骨表面切断R3神经链节段，需沿肋骨表面神经链内、外侧适当延伸，电灼1.5～2 cm；以保证完整切断神经主干、Kuntz束及交通支；同时，观察手掌干湿度及皮肤温度(手温上升提示切断准确)。胸膜顶留置引流管，双肺通气排出胸腔内气体，待肺复张后逐渐退镜闭合并拔出引流管，单侧手术完毕。对侧采用相同方法处理。

图1 不同手术方式的手术切口。A. 剑突下胸腔镜手术切口；B、C双侧单孔胸腔镜手术切口

2. 双侧单孔胸腔镜手术：手汗症行双侧R3交感神经链切断术[8-9]，必要时行双侧R4交感神经链切断或R3+R4切断术[10]：麻醉插管后，患者双上肢外展手掌放置温度传感器，并密切监测患者的生命体征和手掌温度变化。取右侧腋前线第4肋间做一个1 cm切口，切开皮肤及皮下组织，用戳卡经肋间肌进入胸腔。进镜探查胸腔，于脊柱旁2～3 c m处胸膜下找到跨肋骨纵行的交感神经链。从同一切口戳卡边缘置入电凝钩，于第3肋骨表面切断R3神经链节段，需沿肋骨表面神经链内外侧适当延伸，电灼1.5～2 cm；以保证完整切断神经主干、Kuntz束及交通支；同时，观察手掌干湿度和皮肤温度(手温上升提示切断准确)。胸膜顶留置引流管，双肺通气，排出胸腔内气体，待肺复张后逐渐退镜闭合并拔出引流管，单侧手术完毕。对侧采用相同方法处理。

三、 评价指标

比较两组患者的手术时间、术中操作时间、术后住院时间、术后24 h内和1周的疼痛评分[采用疼痛数字评分法(numerical rating scale，NRS)]、切口愈合等级、术后肺部并发症及术后代偿性多汗等级。

四、 统计学方法

结 果

一、 两组患者术前一般资料比较

剑突下单孔胸腔镜组与双侧单孔胸腔镜组患者的性别构成、平均年龄、手汗症严重程度以及术前肺部合并症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、 两组患者术中和术后指标比较

80例患者均手术顺利，无中转开胸或增加辅助操作孔。剑突下单孔胸腔镜组与双侧单孔胸腔镜组相比，手术时间、术中操作时间以及术后住院时间、切口愈合等级、代偿性多汗等级、肺部并发症等指标均无统计学差异(P﹥0.05)(表2、3)。剑突下单孔胸腔镜组术后24 h内和1周疼痛评分明显低于双侧单孔胸腔镜组，差异有统计学意义(P﹤0.05)(表3)。无术中大出血、术后出血严重而二次手术者，无术后二次行胸腔闭式引流术患者。两组患者均进行术后随访，随访期为5～16个月，平均(9.7±2.4)个月，均无复发。

表1 剑突下单孔胸腔镜组与双侧单孔胸腔镜组患者术前一般资料比较

表2 剑突下单孔胸腔镜组与双侧单孔胸腔镜组患者术中、术后情况比较

表3剑突下单孔胸腔镜组与双侧单孔胸腔镜组患者术后疼痛评分、切口愈合等级和并发症比较(n)

讨 论

手汗症治疗的历史悠远，1920年Kotzareff实施了第一例胸交感神经切断术治疗多汗症，而真正意义上的腔镜下胸交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)是在1980年代由Goren Claes和Christer Doff完成，随后手汗症治疗开始规范化，目前胸腔镜下R3交感神经链切断术成为治疗手汗症的金标准[11]。近年来，随着医疗技术的发展以及对微创的不断追求，介入科医师开始研究其他的办法取代腔镜治疗，如采用肉毒杆菌、无水酒精[12]注射等方法治疗，但介入治疗存在切断不可靠、术中因出血穿刺失败、气胸发生[13-14]，甚至脊髓损伤等风险，有效率远不及胸腔镜的治疗效果[15]，这使得目前胸腔镜手术治疗仍是治疗手汗症的首要措施[16]。

因此，我院治疗手汗症仍建议采取胸腔镜治疗。由于操作相对简单，临床上常采用单孔法胸腔镜手术。胸腔镜手术与开胸手术相比，具有创伤小、恢复快、瘢痕小的特点；但剑突下入路方式由于不经肋间隙操作，患者术后疼痛更加轻微，对咳嗽排痰影响小，术后出现肺不张、肺感染可能性明显降低，故较适用于手汗症的治疗。

与双侧单孔胸腔镜相比，剑突单孔胸腔镜手术有明显优势，主要表现在：①胸部无切口，避免由于切断肋间肌出现严重胸腹部疼痛的风险[17-18]。双侧单孔胸腔镜(尤其是双侧相同肋间)手术的患者出现一定程度的上腹部疼痛，考虑为双侧肋间神经同时出现神经卡压刺激共同放射至上腹部引起剧痛，而且术后随着瘢痕形成，术后仍存在不同程度的上腹部疼痛。而剑突下手术行腹部切口，无神经卡压风险，减轻了术后疼痛，剑突下单孔胸腔镜组术后24 h内与术后1周疼痛明显减轻。②剑突下单孔胸腔镜手术可以从一个孔操作，同期行双侧胸腔手术，对双侧同期操作无影响。现已有学者采取剑突下单孔胸腔镜方式行双侧多源肺癌根治性手术的案例[6，19]，因此该术式对于手汗症这种操作相对简单手术更为适合。

但是剑突下单孔胸腔镜手术也存在一定问题，主要是进镜困难。切口选择为剑突下1～2 cm横行切口，通过肋弓深面打通隧道，经膈肌上方打开纵隔胸膜进入胸腔，此通道无明显的解剖标志，需要术者对解剖结构非常熟悉才可进行。普胸外科未有心外科履历的医师打开此通路不熟悉，故在初期实施手术打孔时间较长。

随着剑突下入路手术的多次实践，我们总结了一定的经验：①尽量锐性切开，不要盲目实施钝性分离，会破坏解剖结构导致打通隧道困难。不建议使用穿刺器，因为穿刺器无法完全贴合肋弓内表面进行穿刺，而是暴力穿入腹腔将膈肌顶至远处，无法进入胸腔。②腔镜辅助开通隧道。肋弓深面可通过胸腔镜辅助更易进行，胸腔镜的角度朝向膈肌与纵隔胸膜交接的位置，通过纵隔胸膜进入胸腔。尽量避免经膈肌进入胸腔，防止术后出现膈疝。我院开始操作该术式花费时间较长，随着经验的总结，近年来两种手术的总时间及操作时间均未见统计学差异。

虽然剑突下单孔胸腔镜手术难度相对较大、学习周期较长，需要适应变化的观察孔、适应平行操作技巧；但可同期处理双侧胸部疾病，尤其是手汗症此类操作简单的双侧同期需治疗的疾病。两组在手术操作时间和术后时间上比较无统计学差异，故患者可通过剑突下入路手术获益更多。因此，剑突下单孔胸腔镜手术是一种安全可行的治疗方案，避免了同期双侧打孔的创伤，缓减了患者的痛苦。