剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术初步应用分析

俞秋华 姜敏炎 吕亚军 黄骏 朱小波 蒋锋 王强

前纵隔肿瘤是常见的纵隔肿瘤，其中主要病理类型为胸腺瘤，手术切除是主要的治疗方法[1]。传统的前纵隔肿瘤切除首选胸骨正中切开术，能提供最好的手术视野，确保肿瘤的完整切除，并能应对术中各种突发情况，一度被认为是此类手术的标准术式，但是手术创伤大，术后并发症多[2]。随着胸腔镜微创技术的不断进步，单侧经胸胸腔镜前纵隔肿瘤切除术已基本取代胸骨正中切口，然而，仍存在术中纵隔脂肪组织残留、术后胸部切口慢性疼痛等缺点[3]。剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术以其创伤小、视野好、术后疼痛轻等优点而受到胸外科医生的关注[4-6]。近年来，本科室开展剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术，取得了一些初步的经验，本文旨在通过比较单侧胸腔镜与剑突下胸腔镜手术的临床效果，为前纵隔肿瘤手术入路的选择提供参考。

资料与方法

一、 研究对象

1. 临床病例：回顾性分析2016年1月—2019年5月于常州市武进人民医院胸外科收治的前纵隔肿瘤患者。病例纳入标准：①行前纵隔肿瘤切除术；②行增强CT扫描排除侵犯主动脉、气管、无名静脉等周围重要组织器官；③术前向患者详细交代手术方式及相关可能的并发症，遵从患者意愿，签署知情同意书。病例排除标准：①CT扫描发现病变侵犯周围组织或器官，包绕大血管或伴有远处转移者；②伴有其他严重疾病，病情较重，不宜手术者。

2. 分组：根据病例纳入和排除标准，共纳入前纵隔肿瘤患者23例，其中男性15例，中位年龄44岁(32～72岁)；女性8例，中位年龄52岁(40～65岁)。根据手术方式分为两组，其中行单侧胸腔镜手术18例(对照组)，行剑突下胸腔镜手术5例(研究组)。

二、 手术方法

1. 对照组：双腔气管插管，麻醉成功后健侧卧位，常规三孔胸腔镜手术方式，根据肿瘤在前纵隔的位置确定手术切口，术中尽量切除前纵隔脂肪组织及胸膜，按常规胸腔镜操作完成手术，放置胸腔引流管。

2. 研究组：单腔气管插管，患者取仰卧“人”字形分腿位，在剑突下取一个1.5 cm垂直切口为观察孔(本组未切除剑突，以免切口过大致CO2泄露)，经剑突和胸骨后向上钝性分离胸骨后间隙，沿膈肌上缘胸膜外潜在间隙，向左、右分别钝性分离至近锁骨中线肋弓下缘处，各置入5 mm穿刺套管为操作孔，于观察孔置入10 mm穿刺套管，置入胸腔镜，充入CO2正压8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)(图1)。剑突下入路的优点是可以很好地显示双侧的膈神经。手术开始时首先打开双侧纵隔胸膜，仔细辨认双侧膈神经，距膈神经1 cm处向前纵隔方向切除胸膜，使纵隔向后下降，两侧膈神经之间有更大的手术视野和全景。然后，将所有纵隔脂肪从心包剥离，到达胸腺下方。胸腺从心包剥离的顺序应从脚侧至头侧，从右膈神经至左膈神经，向上直至左头臂静脉。充分解剖心包处胸腺有助于游离左头臂静脉时牵拉胸腺，并且能够通过向下牵拉胸腺充分暴露胸腺上角。在离断胸腺上角的时候，应确保离断处充分止血，防止离断处组织朝头侧回缩后止血困难。术毕充分膨肺，彻底排除胸腔内CO2，放置剑突下引流管；若术中行肺部扩大切除及明显肺损伤，可经剑突下切口放置胸腔引流管，逐层关闭切口。

三、 观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流管留置时间。采用术后疼痛评分法(Prince-Henry)评定患者术后24 h的疼痛情况。

四、统计学处理

图1 剑突下胸腔镜手术切口，其中红色箭头指向双侧肋缘下切口

结 果

一、 两组患者临床指标比较

两组患者的术中出血量、住院时间、术后引流管留置时间比较较均无统计学意义(P>0.05)；但研究组手术时间明显长于对照组(P<0.05)，考虑与手术初步开展，仍处于学习曲线有关；研究组术后24 h疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

二、 手术及随访情况

两组患者均按预定方式顺利完成手术，肿瘤标本切除完整，对照组行肿瘤+周围脂肪组织切除术，研究组行肿瘤+全胸腺切除+周围脂肪组织切除术。其中研究组1例出现纵隔肿瘤侵犯左上肺，同时行左上肺楔形切除术，术后病理为胸腺癌。患者均无术后出血二次开胸手术，对照组1例出现术后左侧眼睑下垂，随访后有好转，余无其他术后并发症，无围手术期死亡病例，均顺利出院。术后病理胸腺瘤14例，胸腺囊肿4例，支气管源性囊肿2例，畸胎瘤2例，胸腺癌1例。胸腺癌1例术后行放化疗，所有患者随访至今，无肿瘤复发及转移。

讨 论

目前，对于前纵隔肿瘤的手术治疗，单侧的经胸胸腔镜手术仍然占据主导地位，但是术后胸部切口的慢性疼痛是一个不容忽视的问题，在这种情况下，越来越多的中心开始尝试剑突下胸腔镜手术[7-8]。在单侧的经胸胸腔镜前纵隔肿瘤切除术中，外科医生常常无法很好地暴露对侧的纵隔脂肪组织以及膈神经，难以做到心前区下纵隔脂肪的彻底切除，极易造成脂肪组织残留，同时提高了对侧膈神经的损伤概率[5,9]。越来越多的证据表明，术中的肿瘤及周围脂肪组织的彻底切除与预后关系紧密[10]，考虑到即使是Ⅰ期胸腺瘤仍存在复发可能，建议行全胸腺切除+周围脂肪组织切除术。2012年时，Suda等[11]首次报道了对一位重症肌无力患者行经剑突下胸腔镜胸腺切除术，术中未采用胸部切口，有效减轻了术后切口疼痛。而术后胸骨的完整能够杜绝胸骨感染乃至骨髓炎的可能[12]。与经胸胸腔镜手术相比，剑突下胸腔镜对于前纵隔肿瘤的头侧视野较好，且能够清楚辨认双侧膈神经，一旦术中发生难以控制的大出血，可迅速行胸骨正中切开术，无需改变患者体位，节约宝贵的抢救时间[3]。

剑突下胸腔镜手术存在多种手术切口的组合，包括剑突下切口+双侧肋缘下切口、剑突下切口+双侧胸部切口、剑突下切口+单侧胸部切口、剑突下单切口等。根据文献[8,13]，剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术需要一定的学习曲线，初步开展时建议增加双侧肋缘下两切口或者双侧胸部切口，取得常规胸腔镜类似的操作角度，避免器械干扰，增加手术操作空间。待手术娴熟后，可调整切口数量或改为剑突下单孔手术。当然，由于剑突下手术操作受限，仍存在诸多限制，不建议初步开展的单位经此途径行复杂手术或巨大纵隔肿瘤的切除。

剑突下入路具有独特的优势，允许同时进行双侧胸腔的操作[14]，对于熟练开展的大中心，甚至可以在剑突下单孔同时进行双侧胸部复杂手术。单中心数据表明剑突下单孔胸腔镜手术是纵隔手术的一种极致微创，能够充分暴露前纵隔肿瘤，可进行肿瘤的扩大切除，甚至同期行肺部手术，缩短术后住院时间，减轻切口疼痛[15]。同时也指出，此类手术需要由单孔胸腔镜手术经验丰富的外科医生实施。在胸腔镜胸膜活检术中，剑突下胸腔镜手术也有明显的优势，它允许同时探查双侧胸腔，避免肋间切口导致的术后疼痛，甚至患者可以在术后24小时内出院[16]。Suda等[17]于2015年首次报道了剑突下机器人胸腺切除术，它不仅具备剑突下胸腔镜手术的所有优点，而且机械臂能够帮助外科医生在狭窄的空间更容易进行精细操作，有望进行更复杂的手术。国内大中心的临床早期结果也证实剑突下机器人手术安全、有效[18]，但是机器人设备昂贵，学习成本高，手术费用高，难以在地方医院推广。

表1 两组患者临床资料比较

本科室开展剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术，从传统的单侧三孔胸腔镜手术，直接转变为剑突下及双侧肋缘下三切口，未行胸部切口，能够有效减轻胸部疼痛，但目前仍缺乏剑突下及胸部切口术后疼痛比较的大样本数据。本组剑突下入路手术未行胸骨抬高，采用人工气胸即可充分显露胸骨后手术区域，且对于无名静脉、膈神经等重要术野显露清晰，可能也和开展病例数较少相关，尚未遇到前纵隔前后间隙明显缩短(如扁平胸、胸骨异常凹陷或大心脏等)的情况，必要时需要购买特定的胸骨抬高装置[19]。另外，术前胸部增强CT排除肿瘤侵犯重要器官，一定程度上相当于选择了风险较小的患者，这对于起初开展剑突下胸腔镜手术是必要的，然而随着剑突下手术技能的提高，越过学习曲线，将逐步扩大剑突下手术的适应证。

综上所述，剑突下胸腔镜前纵隔肿瘤切除术具有明显优势，是胸部微创手术的进一步提高，值得推广、普及，但存在一定的技术难度和学习曲线，建议初步开展的单位由易到难，循序渐进。