食管碰撞癌2例

脱广鑫 庞瑶 王文昊 杨毅 吴鹏 王泽权 朱自江

碰撞癌是一种罕见的恶性肿瘤结合，区别于混合癌的主要特点是原发于同一个部位的两种或两种以上不同类型的恶性肿瘤(癌与癌或癌与肉瘤的组合)，其位置靠近，无移行及过渡[1]。本文报道了2例食管碰撞癌，其中一例为神经内分泌癌与中分化鳞癌，另一例是小细胞癌与中分化鳞癌。

临床资料

1. 病例一：男性，57岁，因“进食后哽咽感伴上腹胀痛1个月”就医。于当地医院行胃镜检查发现食管溃疡，病理提示中分化鳞癌，就诊我院后复查胃镜示“食管：距门齿29～34 cm处可见一隆起性肿物，表面可见一深大溃疡形成，上覆污苔，致管腔变形狭窄”(图1A)；活检示“(食管)神经内分泌癌”；术前免疫组织化学染色示：CD45、CgA和P40表达均为阴性；Syn、CD56、CKP、CK8/18和CK5/6表达均为弱阳性(+)；Ki-67指数为80%(图1B)。CT扫描示“食管中段占位，考虑食管肿瘤性病变，其余未见明显异常”。上消化道造影示“食管中段左后壁梭形充盈缺损，累及长度45 mm”。

2018年11月13日患者在全麻下行经左胸食管癌根治术，切口位于左侧第5肋间，行三叶钳辅助下食管—胃手工分层吻合。术中可见：肿瘤位于食管中下段，大小约3 cm×4 cm×2 cm，侵出外膜(图1C)；术后病理示：食管癌，溃疡型，神经内分泌癌，灶性区域合并中分化鳞状细胞癌。癌组织侵及食管壁深肌层，食管周淋巴结未见转移癌(0/5)，贲门旁淋巴结见转移癌(2/11)，隆突下淋巴结转移性癌(1/8)。免疫组织化学染色示：CD45CgA和波形蛋白表达均阴性，Syn和CD56部分表达弱阳性(+)；CKP表达弱阳性(+)；P40、P63和CK5/6灶弱阳性(+)；Ki-67指数为90%(图1D)。术后行1个周期足叶乙甙+洛铂化疗，复查CT扫描未见肿瘤复发转移。

2. 病例二：男性，55岁，因“进行性吞咽困难3个月，加重2周”入院。当地医院行胃镜检查示“食管黏膜病变(病灶直径30～33 cm，早癌可能)；食管癌(病灶直径34～39 cm)；胃窦黏膜隆起”。转诊我院后复查胃镜结果同前(图2A)；活检示：鳞状细胞癌(病灶直径分别为30 cm和34 cm)，中分化；(胃窦)管状腺癌，腺体伴低级别上皮内瘤变(轻-中度异性增生)(图2B)。CT扫描示“食管下段近贲门处管壁增厚，多考虑食管癌，肝胃间隙多发淋巴结肿大”。上消化道造影示“食管下段偏右侧壁黏膜破坏、中断，局部见不规则形充盈缺损，大小60 mm×9 mm，局部管腔显著狭窄，贲门形态欠规整”。

2019年4月8日，患者在全麻下行胸腔镜-腹腔镜联合颈胸腹三切口食管癌根治术，于左侧颈部行三叶钳辅助下食管-胃手工分层吻合。术中可见：肿瘤位于食管中段，大小约2 cm×2 cm×3 cm，侵及膜部，与周围组织无明显粘连，周围可见淋巴结肿大(图2C)；术后病理示：①食管癌，溃疡型，部分小细胞癌(占80%)，部分为中分化鳞癌(占20%)，癌组织侵及食管壁全层，累及外膜，胃周淋巴结可见转移性小细胞癌(10/18)；②隆突下淋巴结未见转移性癌(0/2)；③右喉返神经旁淋巴结未见转移癌(0/2)。免疫组织化学染色示： CK5/6、P40和P63(鳞癌+)；CKP(弥漫+)；Syn、CD56和TTF-1(小细胞癌+)；CgA阴性；Ki-67指数为80%(图2D)。术后患者好转出院，现已行3个周期多西他赛+洛铂方案化疗，持续白细胞低，未行第4周期化疗，复查CT扫描，显示腹膜后淋巴结稍大，双侧腹股沟多发淋巴结，较前无明显变化。

讨 论

碰撞癌可发生于多种器官，好发于两种黏膜移行处，如口腔、食管胃交界、肛门、直肠、宫颈[2]，文献[3]报道的食管碰撞癌由小细胞癌和鳞状细胞癌组成的最为常见。本文报道了2例神经内分泌癌和中分化鳞癌原发于食管中段及下段的病变，并未发生于组织移行处，较为罕见，随着免疫组织化学和电镜技术在肿瘤诊断中的逐步发展，碰撞癌的报道逐渐增多，但其仍属于罕见疾病。目前关于碰撞癌的发生机制尚不清楚。Brahmania等[4]认为可能有以下三种机制：①两种不同克隆的肿瘤同时发生，生长在一起；②一种肿瘤的生长改变了微环境，促进了另外一种肿瘤的发生；③两种肿瘤来源于同一多能干细胞，诱导分化为不同的肿瘤。许多学者认为食管小细胞癌与鳞状细胞癌、腺癌都起源于食管黏膜内胚层的多能干细胞，在致癌因素作用下向不同方向分化，在同一肿块中发现多种病理类型混合存在支持这一观点，但具体机制尚需大量的病例及相关检测证实。

图1 神经内分泌癌与中分化鳞癌患者手术前后检查结果。A. 术前胃镜检查；B.术前活检(HE染色)；C. 术后病变部位；D. 术后免疫组织化学检测

图2 小细胞癌与中分化鳞癌患者手术前后检查结果。A. 术前胃镜检查；B.术前活检(HE染色)；C. 术后病变部位；D. 术后免疫组织化学检测

食管小细胞癌由McKeown于1952年首次报道[5]。小细胞癌在免疫组织化学方面，神经内分泌标志物(如Syn、CgA及CD56等)常表达阳性。本文中一例食管肿瘤有神经内分泌癌和中分化鳞癌组成，神经内分泌癌部分Syn和CD56表达阳性，而CgA表达阴性，符合神经内分泌癌诊断，鳞状细胞癌部分CK5/6、P40和P63表达阳性，符合鳞癌的诊断，其中Ki-67指数为90%，提示恶性程度较高。另一例食管癌由小细胞癌和中分化鳞状细胞癌组成，小细胞癌部分CD56、Syn、TTF-1表达阳性，符合小细胞癌的诊断；而鳞癌成分则不表达神经内分泌标志物，鳞状细胞癌部分CK5/6、P40和P63表达阳性，符合鳞癌的诊断；Ki-67指数为80%，恶性程度也较高。

食管小细胞癌比鳞状细胞癌预后差。申耀元等[3]报道1例食管碰撞癌(小细胞癌合并高分化鳞癌)，患者于术后半年死亡。文献报道，亚洲国家食管小细胞癌患者的中位生存期为3.1～19个月，在西方国家为5.3～20个月，预后很差。Tanabe等[6]报道了3例食管碰撞癌，其表面为原位鳞状细胞癌，深部为侵袭性腺癌和小细胞癌，患者均在食管切除术后14个月内因复发、转移而死亡。食管碰撞癌更具侵袭性，认为主要是小细胞癌成分的缘故。郭业兵等[7]报道了2例均按小细胞癌EP方案化疗并手术切除，但1例无病生存49个月，另1例却在术后7个月死亡，差异较大。

食管小细胞癌与鳞状细胞癌的碰撞癌病例数全球报道非常少，加之小细胞癌的预后很差，故推测碰撞癌的预后也很差。本例病情较晚期，肿瘤侵及食管壁全层，累及外膜，胃周淋巴结可见转移性小细胞癌。患者已行3个周期化疗(紫杉醇+洛铂)，目前正在进一步随访中。目前碰撞癌的诊断主要依赖于术后的病理诊断，治疗方法以手术、放化疗为主，但治疗效果不佳，所以应根据癌肿的病理诊断、分类和部位综合分析，进行个体化治疗。总之，食管碰撞癌的病例非常罕见，易误诊，充分取材以及准确的诊断非常必要，由于相关临床资料及病例较少，其生物学行为尚不确定，预后仍存争议，需要大样本多中心临床和基础研究，并长期随访及做相关基因检测，探讨其生物学行为以寻求最佳治疗方案。