重症脑梗死低场强颅脑MRA的临床分析*

陈光学， 吴丽君

大冶市人民医院神经内科(湖北大冶 435100)

脑梗死具有高发病率、高致残率、高复发率的特点，对家庭和社会危害极大，许多患者面对脑梗死“谈之色变”。随着现代医学的快速发展，实际上大部分轻症脑梗死患者经正规治疗后恢复良好，而且致残率不高。真正危害人类健康的是重症脑梗死，具有更高的致残率和较高的致死率，预后差[1]。研究表明，缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄非常常见[2]。而脑血管狭窄或闭塞是急性脑梗死的重要危险因素。及时评估急性脑梗死患者的颅内血管，对选择治疗方案及判断预后具有重要的临床意义[3]。目前在基层的县级医院都配备有低场强MRA，其对颅内循环的小血管显示较差，但对Wills环周围大血管显影较清晰，类似于数字减影血管造影(DSA)[4]，而且检查方便。在目前的部分流行病学调研中发现，颈动脉狭窄程度越严重与脑卒中的发生呈正相关[5]，但研究颅内大血管病变与脑梗死关系不多，本研究利用低场强MRA对重度脑梗死患者Wills环周围大血管进行评估并临床分析，了解颅内大血管病变与重症脑梗死的关系，为今后诊治急性脑梗死提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月至2017年9月在大冶市人民医院神经内科二病区连续入院诊治的重症脑梗死患者41例和轻症脑梗死患者179例。入选标准：(1)所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的急性脑梗死诊断标准；(2)入院后未接受溶栓和介入治疗者；(3)根据美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitute of Health Stroke Scale，NIHSS)动态评估患者病情的轻重，即NIHSS评分最高评分≥14分为重症脑梗死；NIHSS评分最高评分≤7分为轻症脑梗死；(4)住院期间必须完成本院低场强的颅脑MRA检查。排除标准：(1)出血性脑梗死；(2)伴有颅内出血、肿瘤、创伤等其他神经系统疾病；(3)病情为中度脑梗死者，即NIHSS评分≥8分且≤13分；(4)入院后给予溶栓或介入治疗者；(5)伴有重要器官严重功能障碍者或并发严重感染者；(6)因病情过重或其他原因未能接受颅脑MRA检查或MRA检查显示不理想者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采集临床资料，包括既往史、个人史、血管疾病家族史等。入院后完善血生化、心电图、心脏+颈动脉彩超、颅脑CT和MR等检查。各种危险因素的定义如下：(1)原发性高血压病诊断标准：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。(2)糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。(3)高脂血症：胆固醇≥5.70 mmol/L和(或)三酰甘油≥2.04 mmol/L。(4)吸烟史，≥10支/d，>6个月。(5)饮酒史，>210 g/周，>6个月。(6)颈动脉彩超评判标准：以颈动脉内膜-中层厚度(IMT)为标准：IMT<0.9 mm为正常；IMT>1.0 mm为内膜-中层增厚；IMT>1.2 mm视为颈动脉粥样硬化。

1.2.2 低场强血管MRA影像学评估 对所有病例Wills环周围的责任大血管(包括颈内动脉、大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段、基底动脉、双侧的椎动脉等)进行血管狭窄程度分析。血管狭窄的测量方法和诊断标准：分别测量狭窄最显著部位的管径(D狭窄)和狭窄近端血管管径最宽且走行较直部位的管径(D正常)。根据以下公式计算狭窄率：狭窄率(%)=(1-D狭窄/D正常)×100%。根据测量结果分型：0型：血管正常；Ⅰ型：轻度狭窄(狭窄程度≤29%)；Ⅱ型：中度狭窄(30%～69%)；Ⅲ型：重度狭窄(70%～99%)；Ⅳ型：血管完全闭塞。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料以率(%)表示，组间进行2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MR检查结果 所有入选病例均成功完成颅脑MRI+MRA检查，检查过程患者配合良好，图像显示较清晰。MRA显示大脑颅内近端大血管即：颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段、大脑前动脉A1段、基底动脉、双侧椎动脉等均清晰显示，而且对病变血管显示不同程度的狭窄或闭塞。见图1。

A：左侧大脑半球大面积脑梗死，颅内大血管正常；B：左侧大脑中动脉供血区大片脑梗死，大脑中动脉轻度狭窄，狭窄率<30%；C：右侧大脑中动脉供血区的边缘地带大面积脑梗死，大脑中动脉狭窄约50%；D：小脑、桥脑大面积脑梗死，其供血基底动脉狭窄达90%；E：右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死，大脑中动脉中断，狭窄率100%

2.2 轻、重症脑梗死的责任大血管不同分型例数之间的比较 重症脑梗死组血管病变较重者占比较高，血管狭窄程度较轻者占比较低，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 轻、重症脑梗死的责任大血管不同分型例数之间的比较 例(%)

2.3 重症脑梗死不同血管分型的相关资料的临床分析 重症脑梗死的性别比对等，其年龄集中在老年段(60～75岁)，伴有较多的动脉粥样硬化危险因素，动脉病变分型越严重(Ⅲ型、Ⅳ型)，动脉粥样硬化危险因素重叠性越多。而颅内大动脉正常或病变较轻的患者(0型、Ⅰ型)基本上都伴有房颤。见表2。

3 讨论

脑梗死是一种脑血液循环障碍性疾病，可导致脑组织缺血、缺氧进而坏死引起神经功能障碍，严重威胁着老年人的健康和生命。研究发现颅内血管狭窄造成血管远端低灌注，轻则引起短暂性脑缺血发作，且随着病情的进展最终可能引发急性脑梗死[6]。颈动脉狭窄影响脑血流动力学改变，对大脑供血产生一定的影响[7]，因此，颈内动脉狭窄是脑血管储备能力下降的独立危险因素。颈内动脉狭窄程度与脑血管储备能力密切相关，严重狭窄的远端血流缓慢，造成低灌注，而穿支为终末血管，侧支循环差，对低灌注更为敏感，易发生脑梗死[8]。颅内大血管直接参与大脑组织供血，更容易影响脑组织血流动力学改变，对大脑供血影响更大，其病变更容易发生急性脑梗死。据研究发现，我国缺血性脑血管疾病主要是由颅内段血管狭窄引起，因此，颅内血管的检查能为急性脑梗死的预防、治疗方案选择和预后判断提供影像学依据，越来越受到医师的重视[9]。DSA是检查脑血管疾病的金标准，但DSA检查具有创伤性，技术难度高，价格昂贵，不利于推广。笔者在临床工作中发现低场强的MRA对小血管成像效果不佳，但对大血管检查清晰度较高，一定程度上可以代替DSA。低场强MRA县级基层医院基本已普及，而且费用低，无创伤性，无操作性的技术难度，无需造影剂，无副作用，检查方便。

表2 重症脑梗死不同血管分型的相关资料的临床分析 例(%)

重度脑梗死因涉及到大脑组织多个功能区的损害，梗死面积比较大，理论上推测其责任血管较大，血管病变应该比较严重。在本研究中结果发现，与轻症脑梗死比较，重症脑梗死的Wills环周围大血管的严重病变病例占比远比轻症脑梗死多，说明颅内大血管严重狭窄或闭塞是导致重症脑梗死的一个重要病因，支持上述理论推测，也与TOAST分型[10]一致。本研究分析还发现，重症脑梗死伴有多种动脉粥样硬化危险因素，而且随着血管狭窄越严重，危险因素出现越频繁，且多项危险因子重叠性更高。所有危险因素占比率依次为：高血压、颈动脉粥样硬化、脑卒中发病史、吸烟史、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、冠心病病史、糖尿病、饮酒史等。本研究说明动脉粥样硬化是导致颅内大血管严重狭窄或闭塞的重要病因。在动脉粥样硬化危险因子的作用下，颅内动脉血管的血管壁逐渐发生动脉粥样斑块，且随着时间的推移，斑块越来越大，血管腔越来越窄，最终导致血管闭塞，在侧支循环代偿不充分的情况下，即发生急性脑梗死。其机制为：斑块破裂或斑块内出血，斑块表面纤维帽破裂使坏死物质和脂质形成胆固醇栓子， 栓子自破裂口进入血液而使血管远端发生栓塞，斑块破裂形成溃疡后胶原纤维暴露，凝血系统激活，血小板激活并黏附、聚集于损伤的动脉壁上，导致血管腔慢慢狭窄进而发生闭塞。斑块内新生的血管破裂后形成血肿，使斑块隆起，使管腔变狭窄甚至完全阻塞管腔，导致急性供血中断，临床上即表现出急性脑梗死[11-13]。动脉粥样硬化斑块发生于颅内大血管内，影响其下游大片脑组织供血的血流动力学改变，因涉及的脑组织面积广泛，大脑的多个功能区功能异常或直接坏死，即临床表现为重症脑梗死。本研究中也发现，有部分患者其血管病变较轻，甚至有患者颅内大血管表现为“完好无损”，但这类患者有一共同特点：即伴有心房纤颤。心房纤颤为颅内的重要栓子来源之一，因此，心源性栓塞也是导致重症脑梗死的另主要原因之一，符合目前国际上公认的脑梗死病因学分类标准，即TOAST分型[10]。有研究表明，房颤的存在增加脑卒中的危险5～6倍，房颤时心房快速收缩失去有效收缩能力，失去充盈心室的能力，导致心排出量明显降低，脑部血管血流量减少，容易导致脑梗死。快速房颤时左心房内血流速度减慢甚至淤积，血黏度、血凝固性改变，并与心脏内膜接触而形成附壁血栓，一旦血栓脱落可导致体循环动脉栓塞，其中85%为缺血性脑卒中[14]。另外心房纤颤患者通常凝血因子增多，使脑梗死危险度上升，使颅内动脉粥样硬化患者更容易发生急性脑梗死。

本研究重症脑梗死的性别构成比无差异，而其年龄结构分析重症脑梗死好发于老年和高龄患者，老年(60～75岁)阶段的患者其血管病变较严重，而高龄患者(75岁以上)血管病变相对较轻，但都伴有房颤。解释原因可能为颅内大血管的动脉粥样硬化是一个漫长发展的过程，年轻患者不容易发生颅内大血管严重的狭窄和闭塞。因为年轻患者较少有动脉粥样硬化危险因素，且这些危险因素导致血管严重狭窄或闭塞需要较长时间，一旦出现严重的血管狭窄或闭塞，患者已经步入老年。又因为患者一旦出现颅内大动脉严重狭窄或闭塞，患者很容易发生重症脑梗死，或其他严重的心脑血管性疾病发生，死亡率高，因此，存在颅内大血管严重狭窄或闭塞的高龄患者不常见。房颤的发生率是随着年龄的增长而增加的，因此，房颤在高龄人群中最为常见，年龄>75岁是房颤发生的独立危险因素[15]。而房颤导致的心源性脑栓塞是重症脑梗死的又一重要病因，与本课题研究一致。

综上所述，重症脑梗死的主要病因是“颅内大血管严重狭窄或闭塞”和“心房纤颤”。心房纤颤很容易通过心脏听诊和常规心电图发现，而颅内血管狭窄或闭塞较隐蔽，不容易发现。通过本研究，我们可以通过低场强MRA进行筛查颅内大血管，若发现大脑Wills环周围大血管有严重狭窄或闭塞，可判断为重症脑梗死的高危人群，我们将提前预知并进行干预。当然本研究还存在一些局限性，即样本量不足，重症脑梗死的病例选择相对偏轻，不具备广泛的代表性，需要更多的同仁在今后的临床实践中归纳总结并进一步完善。