微创术与传统开颅术在老年脑出血中的效果比较*

刘政委， 尹夕龙， 仪立志， 孔文龙， 彭玉平， 石小峰△

1深圳市龙岗中心医院(深圳市第九人民医院)神经外科(广东深圳 518116)； 2南方医科大学南方医院神经外科(广东广州 510515)

脑出血是高血压患者的常见并发症，具有起病急、发展快、预后不良的特点，是老年高血压患者常见的死亡原因。对于大量的脑出血患者，手术治疗是其治疗的主要方法。由于采用不同的手术方式，患者的临床预后也表现不一[1-2]。本研究拟分析老年高血压基底节区脑出血颅内压监护下的颅内血肿定向穿刺置管外引流术和传统开颅手术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2018年8月龙岗中心医院收治的高血压基底节区脑出血患者80例，随机数字表法分为微创组(颅内压监护下的颅内血肿定向穿刺置管外引流术)和对照组(额颞或颞顶开颅手术)，每组40例。其中微创组患者年龄60～100岁，平均(68.8±9.5)岁，男16例，女24例；出血量30～59 mL，平均出血量(42.25±7.50)mL。对照组患者年龄61～79岁，平均(65.8±6.5)岁，男15例，女25例；出血量30～56 mL，平均出血量(43.56±7.02)mL。两组患者性别、年龄以及出血量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)所有患者入院时均已经颅脑CT检查后确诊，均符合全国第四届脑血管病学术会议的相关诊断标准；(2)年龄60～100岁；(3)发病至送诊时间短，均<24 h；(4)出血量30～60 mL；(5)患者全部为基底节出血，合并高血压病，但无明显的心肺功能下降。

1.2.2 排除标准 (1)脑外伤、颅内肿瘤、颅内动脉瘤、动静脉畸形以及凝血功能障碍等导致的脑出血；(2)小脑、脑干、额叶、顶叶及枕叶部位的出血；(3)合并脑疝或重要器官明显衰竭；(4)既往有脑卒中史；(5)合并精神障碍无法配合治疗和随访患者；(6)合并糖尿病、老年性慢性支气管炎、肝肺等器官肿瘤患者。

1.3 手术方法

1.3.1 微创组 患者采用颅内压监护下脑出血定向置管引流手术治疗，具体方法如下：根据入院CT显示的基底节血肿的位置，取其血肿最大层面作为目标层面，取颞部的定位点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。选择十字头颅锥快速颅锥(避开侧裂及大血管)，直接穿透硬脑膜，置入带导管型的颅内压探头(索菲萨牌的颅内压探头)，并调整适度引流管深度，位于血肿中心位置。若患者的血肿量超过50 mL，可选择两个穿刺点，便于颅内血肿外引流。穿刺成功后拔出导丝，见陈旧性血液溢出，关闭引流管，接通并调整好颅内压监护仪。接三通接头和外引流袋，20 mL注射器轻轻抽吸，观察颅内压的变化，如抽吸阻力大时多为凝血块堵塞引流管侧孔，用尿激酶生理盐水溶液灌洗。估计抽出血肿量为血肿总量的1/3～1/2左右为佳(根据颅内压监测值调整)。固定引流管于头皮，外接引流装置，2次/d的导管内注入3万单位尿激酶生理盐水，夹闭30 min后打开，待颅内血肿基本完全清除(术后3～6 d)后拔除引流管。

1.3.2 对照组 患者采用传统开颅清除术，具体方法如下：首先给予患者气管插管全身麻醉，根据颅内血肿的位置，为患者进行额颞或颞顶骨瓣开颅手术，开颅后将侧裂或血肿最近非功能区分开，然后逐步进入血肿腔进行血肿的清除，直视下吸出血肿的85%～95%。止血后再次检查确认患者无新出血点后放置引流管于血肿腔，另置切口外接闭式引流装置，并根据患者的实际情况选择骨瓣的留存，关颅结束手术，引流24～48 h后除去引流管。

1.4 观察指标 观察两组患者的神经功能情况及手术并发症相关情况。神经功能情况采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评定，评分越高说明患者的神经功能缺损情况越严重，患者入院当时和进行术后第14天的时候进行评分对照分析疗效。患者的手术时间、住院时间、住院费用以及并发症包括颅内感染、肺部感染、再次出血、压疮等。观察统计两组上述各指标并进行比较分析。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NIHSS比较分析 微创组与对照组患者治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NIHSS评分均得到改善，其中微创组为(11.10±1.28)分，对照组为(16.43±1.87)分，微创组NIHSS明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者治疗前后NIHSS评分比较分析分

2.2 两组患者手术治疗后并发症分析 对照组的并发症发生率明显高于微创组，差异有统计学意义(2=10.02,P=0.02),见表2。

2.3 两组患者手术和住院情况分析 微创组的手术时间为(20.98±5.33)min，明显短于对照组的(64.95±17.08)min(P<0.01)；在住院时间和住院费用方面，微创组也明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2 两组患者术后并发症比较 例

表3 两组患者手术及住院情况比较

3 讨论

目前，>60岁老年人群中的脑出血患者占所有脑出血患者的40%左右，并且，>50%的老年脑出血患者合并高血压病。高血压性脑动脉粥样硬化是老年脑出血的最常见、最主要的原因[3-4]。脑出血疾病已经成为老年人致残致死的一个重要原因。结合我们的研究，笔者认为老年人高血压脑出血疾病的临床表现具有以下特点：(1)起病隐匿，发病迅速，意识障碍早而重。(2)头痛、呕吐等颅内压增高症状不典型。其原因可能是因为：老年人均存在不同程度的脑萎缩，可在一定程度上缓冲因脑出血继发的颅内压增高。(3)老年脑出血的并发症发生率较高，主要包括高血压性心功能不全、脑心综合征、肺部感染、高血糖等并发症[5-6]。主要是因为老年人由于年龄增大、全身器官功能减退、免疫功能下降等。脑出血是原发性非外伤性脑实质内出血，其病理损伤主要机制包括为血肿占位效应、早期血肿扩大、脑血流量降低、局部脑水肿以及血液成分和分解产物等[7]。若老年人出现30～60 mL的基底节脑出血时候，我们仍建议早期手术血肿清除治疗。但是，为了明确开颅手术和微创手术在患者的治疗效果，住院时间以及预后等方面的不同，我们在患者家属支持下进行了此项临床研究。

国际上，脑出血外科手术方法一般分为传统开颅手术和微创手术。传统开颅手术特点在于理论上可直观血肿，彻底清除血肿和坏死脑组织，切除骨瓣，降低颅内压，改善颅脑内血流循环，促进患者早日恢复，但是事实上传统的开颅手术造成的颅脑损伤较大，并且术后恢复时间长，感染率高，去除的骨瓣需要行第二次修补颅骨[8-9]，对患者造成二次手术损伤，年龄越大的患者，这种损伤打击越明显。因此，老年人的脑出血微小创伤手术疗效受到人们的关注[10-11]。颅内血肿穿刺定向置管外引流术是微创术的经典代表，我们在引流管上也进行了创新性的改进，更换为外置颅内压探头的脑室外引流管。同时置入引流管和颅内压探头，减少了二次置入颅内压探头的手术损伤；颅内压实时监测下进行颅内血肿引流和血肿抽吸等操作，也减小过度引流所致颅内再次出血的发生率。由于此手术的创伤减小和安全度的提高，我们顺利进行了老年高血压基底节区脑出血颅内压监护下的颅内血肿定向穿刺置管外引流术和传统开颅手术的疗效对比研究。

本研究结果提示，微创术具有以下特点：(1)微创组的患者比传统开颅手术组的患者术后神经功能恢复好，NIHSS评分降低(P<0.01)，说明老年患者中使用微创手术有利于患者的神经功能恢复。(2)微创组的手术时间短，比普通开颅手术时间缩短了近2/3的时间，减少患者的创伤。微创手术时间为(20.98±5.33)min，而传统开颅手术时间明显较长，为(64.95±17.08)min(P<0.01)。(3)微创组老年患者术后并发症发生率低，住院时间短，住院费用低。微创组40例患者中仅有2例发生肺部感染，而对照组(传统开颅手术组)患者中出现颅内感染3例，肺部感染8例，术后颅内再次出血2例和发生压疮2例。住院时间微创组为(15.95±2.48)d，明显短于对照组的(40.75±7.68)d(P<0.01)。微创组患者的住院费用为(2.54±0.30)万元，也比对照组的(6.54±0.72)减少了近4万元，减少患者家庭的经济负担。

目前，国内外对脑出血的微创穿刺术的临床疗效的研究也是神经外科的主要热点之一[12-15]。我们的研究表明了老年患者中颅内压监护下的颅内血肿穿刺置管外引流术较传统开颅手术具有以下几个优点：(1)手术时间短，创伤小，更适合老人体质。老年脑出血患者多伴有其他疾病，短时间的手术和微创伤可降低对其脑损伤，缩短术后患者康复的时间；(2)局部头皮的浸润麻醉，避免了全麻药物使用和气管插管的风险，降低了对老年患者的心肺肝肾等器官的损伤；(3)微创手术过程中无需暴露脑组织，减少了颅内感染的发生，有利于脑组织保护，并且可通过CT复查和颅内压监护，控制血肿清除量，实时确保血肿引流期间的安全可靠；(4)患者耐受性高，对于一些年龄较大、身体情况不佳的相对手术禁忌者亦能良好耐受；(5)手术操作简单，快捷，便于掌握开展。

总之，通过我们的临床研究表明：老年脑出血治疗过程中，颅内压监护下的颅内血肿穿刺置管外引流术较传统开颅手术，具有手术安全性高，住院时间短，术后恢复快等优点，值得临床推广和更深一步的研究。但是，针对患者生命体征不稳定和血肿不规则的老年患者，手术还是需要慎重考虑。