超声引导下腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞对胃癌根治术老年患者术后镇痛效果

朱洁 马家玲 高艳平

(苏州大学附属张家港医院麻醉科，江苏 张家港 215600)

术后疼痛是影响患者预后的重要因素之一。胃癌根治术创伤大、术后疼痛明显，因此有效的术后镇痛对行胃癌根治术的患者而言更为重要。良好的术后镇痛不仅有助于提升患者舒适性，还能促进肠道功能恢复[1]。2018年最新术后镇痛新进展推荐，外周神经阻滞较静脉镇痛效果更佳且并发症更少[2]。然而，外周神经阻滞种类较多，目前尚未明确何种阻滞方式最适用于胃癌根治术患者。腰方肌阻滞(QLB)通过超声引导将局麻药物注射于腰方肌周围，是一种较为新型的神经阻滞方式。目前已有研究显示，超声引导下腰方肌阻滞在腹部手术患者中能够发挥良好的术后镇痛效果[3]。另外，腹横肌平面阻滞(TAP)用于腹部手术患者的术后镇痛效果也已被大量研究所证实[4-5]。然而，目前尚未见QLB与TAP在胃癌根治术患者中应用的临床研究。本随机对照试验拟评价QLB与TAP应用于胃癌根治术老年患者术后镇痛的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 本试验经过我院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。选取我院2016年6月至2018年3月拟于我院行胃癌根治术的老年患者共计80例。纳入标准：年龄65～74岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，BMI 18.5～27.9 kg/m2，拟于我院行胃癌根治术，同意参与本试验并签署知情同意书者。排除标准：合并严重心肺功能障碍者、肝肾功能异常者、凝血功能异常者、穿刺部位感染者、慢性疼痛者、药物滥用者、意识不清者及其他神经阻滞相关禁忌证者。依据随机数字表对纳入患者进行随机分组，患者严格按照纳入与排除标准依照随机序列号随机纳入腰方肌阻滞组(QLB组)和腹横肌平面阻滞组(TAP组)各40例。

1.2麻醉方法 患者入室后建立一侧上肢静脉通路，静脉滴注乳酸林格氏液500 mL。连接监护仪监测心电图、心率、无创血压、血氧饱和度并面罩通气给氧去氮(氧浓度100%，氧流量12 L/min)。于局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压。麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg。手控控制通气待药物完全起效后行经口明视气管内插管。听诊双肺呼吸音，确认气管导管位置和深度后转为机械通气并固定。呼吸参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～18次/min，吸呼比1∶1.5～2，维持呼末CO2在35～40 mmHg。随后调整患者体位至头低脚高位，头略偏向左侧行右颈内静脉穿刺置管。麻醉维持：丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、罗库溴铵0.15～0.3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1，根据患者术中情况间断静注舒芬太尼。患者术毕拔管送PACU，并连接静脉自控镇痛泵(PCIA)。镇痛泵药物：舒芬太尼100 μg+阿扎司琼20 mg加0.9%氯化钠注射液配至100 mL。设置背景剂量2 mL/h，按压剂量2 mL/次，锁定时间30 min。若患者术后NRS评分仍>3分，则静脉注射曲马多50～100 mg行补救镇痛。

1.3神经阻滞方法 两组患者均于麻醉诱导前行神经阻滞。QLB组患者行超声引导下腰方肌阻滞。患者取平卧位，腰部略垫高。常规消毒后使用1%利多卡因行局部麻醉。超声线阵探头(6～14 MHz)置于髂嵴与肋缘之间横移至腋中线水平，待腹内斜肌、腹外斜肌清晰显影后略向头侧倾斜超声探头，可见腰方肌显影。向背侧移动超声探头见腰方肌后侧影像，采用平面内技术于超声引导下将神经刺激针缓慢穿刺至腰方肌表面。先注射0.9%氯化钠注射液1～2 mL确认针尖位置，调整针尖位置回抽无血无气后注射0.25%罗哌卡因20 mL。TAP组患者行超声引导下腹横肌平面阻滞。患者取平卧位，触诊髂嵴和肋缘，常规消毒后使用1%利多卡因行局部麻醉。将线阵探头(6～14 MHz)放置于髂嵴与肋缘间腋前线附近，并由近端向远端来回滑动探头确认腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌位置，采用平面内技术于超声引导下将神经刺激针缓慢穿刺至腹横肌平面。先注射0.9%氯化钠注射液1～2 mL确认针尖位置，调整针尖位置回抽无血无气后注射0.25%罗哌卡因20 mL。

1.4结局指标 使用数字评价量表(NRS)评价患者术后2，4，12，24 h疼痛程度。使用Bromage评分评价患者上述各时点下肢运动功能。使用BCS舒适评分(BCS)评价患者上述各时点术后舒适度。记录患者PCIA按压次数、曲马多使用人数、术后恶心呕吐(PONV)、头晕、嗜睡等不良反应发生率。NRS评分：采用0～10表示疼痛程度(0为无痛，10为剧痛)。Bromage评分：无运动神经阻滞(0级)；不能抬腿(1级)；不能弯曲膝部(2级)；不能弯曲踝关节(3级)。BCS舒适评分：持续疼痛(0分)；安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重(1分)；平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛(2分)；深呼吸时亦无痛(3分)；咳嗽时亦无痛(4分)。患者术后结局指标的评估和记录由不参与本试验的麻醉护士完成。

2 结 果

2.1一般资料比较 本研究纳入患者80例，每组各40例。QLB组有1名患者于术前临时决定放弃手术故剔除本试验。TAP组有1名患者术后要求退出本试验。最终纳入患者78例，每组各39例。两组患者年龄、性别构成比、ASA分级、BMI、手术时间等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2术后疼痛 QLB组患者术后2，4，12，24 h NRS评分均显著低于TAP组患者，差异有统计学意义(t=4.189、4.634、3.070、2.636，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后NRS评分比较

2.3运动功能 QLB组患者术后2，4，12，24 h Bromage评分显著高于TAP组患者，差异有统计学意义(t=3.724、4.802、4.652、5.027，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后Bromage评分比较

2.4舒适度 QLB组患者术后2，4，12，24 h BCS评分显著高于TAP组患者，差异有统计学意义(t=6.534、6.397、5.299、4.416，P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后BCS评分的比较

2.5术后镇痛及相关不良反应 QLB组患者PCIA按压次数、曲马多使用率显著低于TAP组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。QLB组患者PONV、术后头晕、嗜睡发生率显著低于TAP组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后镇痛相关指标比较

3 讨 论

本研究结果显示，腰方肌阻滞在老年胃癌根治术患者中应用的术后镇痛有效性显著优于腹横肌平面阻滞，但对患者下肢运动功能影响更为明显。另外，两种阻滞方式均未发生严重并发症(如神经损伤、局麻药中毒等)，安全性较高。

腰方肌阻滞需要在超声引导下进行，局麻药通过腰大肌和腰方肌筋膜间逐渐扩散至胸腰筋膜外侧弓状韧带及胸内筋膜后方，从而阻断腹部皮神经侧支发挥镇痛效果[6]。目前研究[7]显示，腰方肌阻滞能够有效抑制结直肠癌根治术患者术后疼痛、降低术后阿片类药物用量。腹横肌平面阻滞通过超声引导将局麻药注射于腹内斜肌与腹横肌之间，阻断前腹壁神经发挥镇痛作用[8]。目前已有大量研究[9]证实，腹横肌平面阻滞应用于各类腹部手术患者均有良好的术后镇痛效果。在本研究中，腰方肌阻滞对胃癌根治术患者的术后镇痛效果明显优于腹横肌平面阻滞，但其原因尚不清楚，可能与以下因素有关。首先，腹横肌平面阻滞仅阻滞腹壁前外侧皮肤、肌肉和壁腹膜感觉神经纤维，对内脏疼痛无抑制作用[10]。而腰方肌阻滞能够阻滞胸腰筋膜间分布的交感神经，能够在一定程度上缓解内脏疼痛[11]。其次，腹横肌平面阻滞药物扩散范围较为局限，但腰方肌阻滞药物较广，甚至可达胸椎旁间隙[12]。有研究[13]显示，腰方肌阻滞范围可达T10～L4水平，能够有效抑制腹部手术患者术后疼痛。另外，较少的术后PCIA按压次数及曲马多使用人数亦间接反应腰方肌阻滞的术后镇痛效果优于腹横肌平面阻滞。

然而，由于腰方肌阻滞药物扩散范围的广泛性，在发挥良好镇痛效果的同时可能影响患者下肢运动功能。本研究使用Bromage评分评价患者下肢运动功能，结果显示与腹横肌平面阻滞相比，腰方肌阻滞对患者下肢运动功能影响更为显著。

患者静脉自控镇痛是临床常用的术后镇痛方式，但因阿片类药物不良反应较多，患者常合并恶心呕吐、头晕、嗜睡等并发症。目前研究证实，阿片类药物不良反应发生率呈剂量相关性。因此，减少术后阿片类药物用量在改善患者舒适性方面尤为重要。本研究中腰方肌阻滞患者术后恶心呕吐、头晕等不良反应发生率显著低于腹横肌平面阻滞患者，提示腰方肌阻滞患者术后阿片类药物用量较少，镇痛效果更确切。另外，因本研究两种神经阻滞方式均在超声引导下进行，故所有患者均未见神经或内脏损伤、局麻药中毒等严重神经阻滞并发症，安全性尚可。

本试验尚存在以下不足之处。首先，因临床试验条件所限，本研究纳入样本量较少，所得结论仍需大样本量试验加以验证。其次，肥胖患者超声显影困难，而本研究纳入患者BMI介于18.5～27.9 kg/m2之间，故所得结论无法外推至肥胖患者。