脾多肽辅助治疗对急性卒中相关性肺炎的影响

刘增强,岳新鹏,王少华,巨 涛△

(1.延安大学咸阳医院神经外科，陕西咸阳 712000;2.陕西能源职业技术学院基础课教学一部， 陕西咸阳 712000)

脑出血卒中起病急，致死率、致残率高，患者常伴有多种并发症，其中发生率最高的为肺炎。卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指卒中患者在急性期并发的下呼吸道继发性感染，严重影响患者的生命安全[1]。SAP的治疗主要包括对症支持治疗和早期抗菌药物治疗，但单纯使用抗菌药物治疗无法控制卒中诱导的免疫抑制，常得不到理想的治疗效果。脾多肽注射液是一种双向免疫调节药物，对于急性脑出血相关性肺炎患者具有辅助治疗的作用[2]。清道夫受体CD163属于跨膜糖蛋白，可溶性CD163(sCD163)在诊断感染性疾病方面有重要意义，对预测SAP患者病死率有一定价值，也可反映肺炎的严重程度[3]。髓系细胞触发受体-1(triggering receptor expressed on myeloid cells-1,TREM-1)属于免疫球蛋白超家族，机体遭受感染后可转变为可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)并释放到血液及体液中，诱导痰sTREM-1水平能够反映肺炎患者的预后。本研究通过脾多肽注射液辅助治疗SAP，观察其临床疗效及对sTREM-1、sCD163水平的影响，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取延安大学咸阳医院2014年1月至2017年1月收治的108例急性SAP患者，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组54例。其中观察组男37例，女17例，平均年龄(58.61±6.03)岁； APCHEⅡ评分平均(28.60±3.01)分。对照组男35例，女19例，平均年龄(57.84±6.02)岁；APCHEⅡ评分平均(29.45±4.39)分。两组患者的性别(χ2= 0.167，P=0.683)、年龄(t=0.664，P=0.508)、APCHEⅡ评分(t=1.173，P=0.244)等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。本研究经延安大学咸阳医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合《脑出血治疗指南》[4]脑出血诊断标准；(2)符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[5]诊断标准；(3)患者家属知情且同意。排除标准：(1)脑出血前已有肺部感染者；(2)合并慢性阻塞性肺炎；(3)合并严重心、肝、肾功能不全；(4)对本研究方案药物过敏。

1.2方法

1.2.1治疗方法 两组患者均取痰液进行药敏试验，给予相同的常规治疗与对症治疗，包括维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、营养支持、积极治疗原发疾病与并发症。对照组根据痰药敏试验结果加用敏感抗菌药物；观察组在对照组基础上加用脾多肽注射液(吉林丰生制药有限公司生产，每支2 mL，国药准字H22026497)，将10 mL脾多肽注射液溶于500 mL的0.9%氯化钠注射液进行静脉滴注，每天1次。两组患者均治疗10 d。

1.2.2观察指标

1.2.2.1临床指标 统计入院当天与治疗10 d后两组患者白细胞计数，观察两组患者咳嗽缓解及退热时间。

1.2.2.2临床疗效 所有患者临床疗效于治疗10 d后按照《抗菌药物临床应用指导原则》[6]进行评价。治愈：患者肺部感染的症状体征及实验室检查均无异常；显效：患者症状体征基本恢复正常，仅有咳嗽等轻微临床症状。改善：患者病情有所好转；无效：患者病情无明显改善或反而加重。总有效率=(治愈+显效+改善)/总例数×100%。

1.2.2.3血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平 两组患者入院当天与住院治疗10 d后，清晨空腹时取静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清hs-CRP、TNF-α水平。

1.2.2.4诱导痰sTREM-1、sCD163水平 两组患者入院当天与住院治疗10 d后，超声雾化后留取诱导痰，使用50 cm 标准气管吸管，插入气管至阻力显著处，缓慢向肺内注入5 mL无菌生理盐水，停留4～5 s后吸取气道分泌物，将分泌物2 000 r/min离心处理后-80℃低温保存。采用ELISA检测痰中sTREM-1、sCD163 水平。

2 结 果

2.1临床指标 观察组、对照组治疗后白细胞计数均显著低于治疗前(P=0.000)，且观察组治疗后的白细胞计数、咳嗽缓解时间、退热时间显著低于对照组(P=0.000)。见表1、2。

表1 两组患者白细胞计数比较

表2 两组患者治疗后临床指标比较

2.2临床疗效 对照组总有效率为75.9%，观察组的总有效率为94.4%，观察组有效率显著高于对照组(χ2=7.337，P=0.007)。见表3。

2.3血清hs-CRP、TNF-α水平 治疗后两组hs-CRP、TNF-α均下降(P=0.000)，且观察组显著低于对照组(P=0.000)。见表4。

2.4诱导痰sTREM-1、sCD163水平 治疗后两组诱导痰sTREM-1、sCD163均下降(P=0.000)，且观察组显著低于对照组(P=0.000)。见表5。

2.5诱导痰sTREM-1、sCD163水平改变与血清hs-CRP、TNF-α水平改变的相关性 诱导痰sTREM-1、sCD163水平改变与血清hs-CRP、TNF-α水平改变均呈正相关(P=0.000)。见表6。

表3 临床有效率比较[n(%)]

表4 血清hs-CRP、TNF-α水平比较

表5 诱导痰sTREM-1、sCD163水平比较

表6 诱导痰sTREM-1、sCD163水平改变与血清hs-CRP、

3 讨 论

SAP是脑出血的重要并发症，也是患者急性期的重要死亡原因[7]。急性脑出血患者由于颅内压升高，会导致肺部淤血，出现神经源性肺水肿，增加肺部感染的风险[8]。患者治疗过程中需要长期卧床，易出现误吸与食管反流，而意识障碍的患者吞咽、咳嗽功能障碍，食物、痰液无法排出呼吸道，易引发肺部感染[9]。脑出血灶局部炎性因子聚集，激活患者交感神经系统，会在一定程度上抑制患者细胞免疫功能，从而降低机体免疫防御能力，使患者易遭受病原体感染[10]。

SAP进展过程中伴随着TNF-α等炎性介质的释放，hs-CRP是常用的监测机体炎性状态的指标，在脑卒中患者中hs-CRP 可促进组织因子的释放，导致凝血反应失调，从而加重脑血管缺血。SAP常规治疗以抗菌药物和卒中治疗为主，但无法有效减少内源性炎性介质的释放。脾多肽可双向调节机体的免疫功能，在感染的治疗中，能够修复失衡的免疫系统，加强机体对感染的抵抗能力，对于急性脑出血相关性肺炎患者具有辅助治疗的作用。本研究结果显示，观察组治疗后白细胞计数、咳嗽缓解时间、退热时间显著低于对照组，治疗有效率显著高于对照组，且治疗后观察组hs-CRP、TNF-α显著低于对照组，与脾多肽在急性脑出血致全身炎性反应综合征中作用的研究结果相符[2]。分析其原因，脾多肽可以加强患者非特异性免疫能力，促进T淋巴细胞的成熟与分化，提高其抗原抗体结合能力，同时增强淋巴细胞与巨噬细胞免疫功能，使机体的抗感染能力增强，打断炎性的“瀑布样”级联反应，降低hs-CRP、TNF-α水平，使临床症状得到缓解。

sTREM-1与感染的发生密切相关[11]。sTREM-1在成熟中性粒细胞及单核细胞的细胞膜表达；在机体感染时，TREM-1的表达明显增强，会释放更多的sTREM-1进入血液。有研究显示，诱导痰sTREM-1可作为肺炎的诊断标志物，且与患者的病情呈正相关[12]。谢娟等[13]研究显示，sTREM-1是诊断SAP的有效标志物。清道夫受体CD163是单核巨噬细胞表达的跨膜糖蛋白，急性脑出血发生时，在炎性作用下，单核巨噬细胞表面的CD163分子脱落进入体液，sCD163水平升高，因此，sCD163对脑卒中具有重要诊断价值。同时，sCD163在诊断感染性疾病方面有重要意义，诱导痰sCD163水平也可反映肺炎的严重程度，并且可用于评估患者的预后。相关研究表明，sCD163在SAP的早期诊断和预后评估中均有重要的价值[3,14]。本研究结果显示，治疗后两组诱导痰sTREM-1、sCD163均下降，且观察组显著低于对照组，sTREM-1、sCD163水平改变与血清hs-CRP、TNF-α水平改变均呈正相关。脾多肽能增强机体非特异性免疫功能，提高抗感染能力，快速清除外来抗原，从而避免单核巨噬细胞等炎性细胞被激活，降低sTREM-1、sCD163的表达水平。同时，sTREM-1、sCD163作为促炎性因子级联反应的一环，其水平降低抑制了促炎介质的不断释放，恢复机体内促炎介质和抗炎介质的平衡，避免形成恶性循环，提高治疗效果。

综上所述，脾多肽注射液辅助治疗急性脑出血SAP，可以提高患者的免疫功能，增强抗感染能力，减轻炎性反应，降低sTREM-1、sCD163水平，值得临床推广。