床旁超声在评估高海拔地区脓毒性休克患者容量反应性的临床意义*

马德花，鲍海咏，仲盛年，张玉可，石海霞，马海军，李成蓉

(青海大学附属医院EICU,西宁 810001)

脓毒性休克是重症脓毒症的类型之一,病情凶险,病死率较高,即使给予抗菌药物、清除感染灶、血流动力学支持等治疗,其病死率仍然居高不下[1]。据统计，脓毒性休克的病死率仍高达42%[2]。近年来，重症医学的快速发展为脓毒血症的治疗提供了有力的支持[3]。提高氧输送，保证有效循环血容量，改善循环和器官灌注，减少器官功能衰竭，改善预后是治疗目标。采用合适的监测手段评估容量状态及组织灌注，制定最优化的精准化补液策略至关重要。随着床旁重症超声技术的快速发展，可以持续、动态监测脓毒性休克患者的容量反应性，为精准化的治疗提供了重要方式。本研究通过对比两组监测的血流动力学结果，探讨床旁超声联合乳酸清除率在评价脓毒性休克容量反应性的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据Sepsis3.0诊断标准，选取2016年3月至2018年1月青海大学附属医院重症监护室收治的70例有明确感染且符合脓毒性休克患者，其中男42例，女28例，年龄18～68岁，平均(55.7±13.4)岁，分为对照组和研究组各35例。所有患者均签署知性同意书，研究经医院伦理委员会审核并通过。

1.1.1诊断标准 按照Sepsis 3.0诊断标准，对感染或可疑感染患者，序贯器官衰竭评估(SOFA)评分大于或等于2分可诊断为脓毒症；同时采用qSOFA评分，即收缩压小于或等于100 mm Hg，呼吸频率大于或等于22次/min,意识改变，评分出现两项或两项以上阳性是可诊断为脓毒症[4]。感染性休克的诊断标准：确诊脓毒症并伴有持续性低血压，即使接受充分的容量复苏治疗，仍需要升压药维持平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg且血乳酸水平大于2 mmol/L[2]。

1.1.2排除标准 腹腔内高压；持续心律失常；体质量指数大于40 kg/m2或小于15 kg/m2；妊娠、合并神经源性休克、脑血管意外；存在液体负荷试验禁忌证(心力衰竭、主动脉瓣或肺动脉瓣疾病、二尖瓣狭窄或关闭不全大于2度、急性冠状动脉综合征和容量过负荷的证据)。

1.2方法

1.2.1观察指标及方法 对照组患者在开始的3 h内按30 mL/kg的速率中心静脉输注平衡盐进行液体复苏，通过动态监测血流动力学指标如MAP、中心静脉压(CVP)、血乳酸等，按照MAP≥65 mm Hg目标进行复苏，达标后根据血流动力学指标适当减慢输液速度，24 h内输液总量最高达11 000 mL。同时去甲肾上腺素维持血压，进行相关病原菌检查，广谱抗生素治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，支持治疗，器官功能监测和保护等。复苏目标：CVP 8～12 mm Hg，MAP≥65 mm Hg，尿量大于或等于0.5 mL·kg-1·h-1,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%或混合静脉血氧饱和度(SvO2)≥65%。记录复苏前后急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分以及6、12、24、36 h时的乳酸及其清除率。研究组患者通过床旁超声检测治疗前后左心室每搏量差值(△SV)进行补液治疗，补液手段和复苏目标同对照组，左心室每搏量(SV)由超声设备上自带软件检测，取10 s平均值计算，当△SV≥10%时提示容量反应性良好，可以继续补液，当△SV<10%时，降低补液速度或者停止补液，同时通过测量左右心腔大小及右室舒张末期容积(RVEDVI)、下腔静脉直径(IVC)、血乳酸、尿量、心率评估容量反应性。观察两组复苏前后6、12、24、36 h时乳酸清除率的差异。

1.2.2床旁超声(TTE)检查 采用迈瑞M7seyies超声仪进行血流动力学监测，由另1名经过超声专业训练的临床医生复查。

2 结 果

2.1一般情况比较 70例无中途退出研究或放弃治疗，均纳入最终分析。两组患者性别、年龄、收缩压(SBP)、乳酸比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2临床指标 对照组和研究组治疗后各临床指标均有改善，研究组经复苏后MAP、左右心室内径、RVEDVI、IVC、乳酸、APACHEⅡ评分较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者复苏前后乳酸清除率及7 d内病死率 两组患者复苏后6、12、24、36 h时乳酸清除率及7 d内死亡率等比较，研究组6、12、24 h乳酸清除率较对照组明显增高。见表3。

表2 两组患者治疗前后相关指标比较

表3 两组患者各时间点乳酸清除率及7 d内病死率比较(n=35)

3 讨 论

脓毒症休克是一个复杂的病理生理过程，病情变化快，因此在临床上需要时刻掌握病情，随时调整治疗方案[5]。由于脓毒性休克全身毛细血管床大量开放，导致有效循环血容量不足，所以液体复苏在脓毒性休克救治中至关重要[6]。液体复苏不足与负荷过量均与脓毒性休克患者较差的预后相关[7-8]。如何采用合适的监测手段来评估患者的容量状态，制定最优化的个体化补液策略，对改善患者的预后尤为重要。近年来，血流动力学监测成为脓毒性休克患者容量监测研究的热点，如脉波指示连续心排血量法、每博量变异(SVV)、脉搏变异指数(PVI)[9]、重症超声等均可用于预测患者的容量反应性。脉波指示剂连续心排血量法来评估循环容量状态,但需植入中心静脉导管，操作相对复杂，而且有创、费用昂贵，存在导管相关性感染的风险,无法评估心脏舒张功能；而且SVV易受到机械通气、心律失常等条件限制，且对合并心脏基础疾病或应激性心肌病伴心功能不全，Picco监测评估容量状态有其局限性[10]，临床很难广泛开展。目前重症超声为导向的脓毒性休克患者的液体复苏是临床研究的热点，可以实时、动态地对患者的容量状态进行床旁监测，无创、费用低、操作方便。本研究探讨床旁超声在脓毒性休克容量反应性的临床意义。

脓毒性休克时由于组织、细胞的缺血缺氧性损害导致器官功能障碍，而高原地区由于特殊的地理环境，高寒、低压、低氧会加重脓毒性休克患者组织器官的缺氧，更易出现脏器功能受损，严重的更易出现血流动力学障碍至器官功能衰竭。所以脓毒性休克患者对氧的需求量更大。有效、简便的血流动力学监测对高原地区重症患者改善组织缺氧、保护脏器功能、降低病死率至关重要[11]。

目前认为心脏对容量治疗有反应是基于Frank-Starling定律，当处于心功能曲线上升支时，增加前负荷才能显著提高心排血量，即有容量反应性。所以容量反应性主要反映心脏前负荷的储备状态，当患者心功能处于平台期时，盲目扩容对患者来说是有害的[12]。而重症超声通过观测心脏静态的形态和功能，可以简单快捷评估患者的血流量状态、前负荷及容量反应性，提供心脏功能、外周血管阻力，组织灌注等全方位的血流动力学信息，精准指导临床治疗[13]。所以本研究早期通过晶体液进行快速容量复苏，在不同时间点测量左右心腔大小、右室舒张末期容积及下腔静脉直径，探讨容量反应性。本研究结果显示，研究组经积极容量复苏后左右心室内经、RVEDVI、IVC较复苏前增大，APACHEⅡ评分较复苏前下降，血乳酸较复苏前下降，临床各项指标逐渐改善，乳酸清除率在24 h内研究组较对照组明显增高(P<0.05)。说明心腔大小反映心脏前负荷，针对无心肌疾病者，在一定的范围内，可反映心腔顺应性和血管内容量，以右心室对容量反应更为敏感，其大小可反映右心功能；且与对照组相比，各项指标改善更有优势，进一步说明CVP不能准确合理评估容量反应性，主要受多种因素影响如机械通气、胸腔内压、腹腔内压等。因此，左右心室内经、RVEDVI、IVC对评价患者容量反应性有较好的指导价值。但是，当患者心功能状态处于平台期时，积极容量复苏会面临补液所带来的风险，如发生肺水肿等。所以，ICU危重患者的容量评估尤为重要。因本研究样本例数不多，超声在测量过程中受机械通气、腹压等种种因素的影响等，以及观察指标存在不足，心脏功能平台期的检测设备的限制等，存在测量值偏移可能，还需进一步监测肺水含量等来验证其特异度和敏感度，但该指标对判断患者容量反应性的价值仍值得肯定。有研究表明，基于心肺交互原理，下腔静脉直径可替代前负荷和容量状态，评估右心房压力，通过超声测量下腔静脉直径可评估容量状态和液体反应性，下腔静脉变异率可通过经胸超声检查，技术可行性高，敏感度与特异度在90%以上[14]。控制呼吸患者，下腔静脉绝对直径在10～15 mm，呼吸扩张率大于18%，自主呼吸患者，下腔静脉绝对直径小于10 mm，呼吸扩张率大于50%时提示可能具有容量反应性；当下腔静脉绝对直径大于20 mm，提示无容量反应性可能性大[13]。本研究进一步比较下腔静脉直径在治疗前后变化，结果表明积极治疗后较治疗前增宽，乳酸清除率在24 h之内研究组较对照组明显增高，故IVC变异率能够很好地预测容量反应性，与文献结果大相径庭[12，14-15]，说明可能存在当下腔静脉直径在大于20 mm，提示无容量反应性可能。

综上所述，重症超声作为一种简便易行的影像技术，能够对重症患者的心脏功能进行评价[16]；并且通过这些指标的检测更能对容量状态和容量反应性做出准确评估，指导临床医生准确、合理的治疗，具有较高的临床应用价值。