快速康复外科在剖宫产围术期中的应用*

张广意，马 睿，于 慧，郭 媛，何 玲，田 玲，马彩英

(1.宁夏回族自治区妇幼保健院产科，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院产科，银川 750004；3.宁夏医科大学总医院手术室，银川 750004)

随着二胎政策的全面开放，我国剖宫产率出现了降而复升的趋势[1]。据美国医学会报道，2014年我国剖宫产率达到34.9%，超过了世界卫生组织(WHO)提出的15%剖宫产率警戒线[2]。剖宫产在降低孕产妇及围产儿的病死率，确保母婴安全方面发挥了极其重要的作用，但其术后各类远近期并发症对产妇术后康复造成了显著影响，引起了产科医护人员的关注。快速康复外科(fast-track surgery，FTS)是指采用一系列经循证医学证实有效的围术期优化措施，以减少手术应激、加快术后康复[3-4]，旨在缓解及控制手术患者生理和心理的应激代谢，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者术后的快速康复[5]。目前，FTS在临床应用广泛，但在产科领域应用研究较少。本研究旨探讨FTS在剖宫产围术期中的应用效果，为进一步降低剖宫产术后并发症提供指导策略，促进患者快速康复。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2017年6月在宁夏医科大学总医院产科足月妊娠行剖宫产手术的产妇120例。FTS组产妇年龄 20～35岁，平均26.4岁；孕周37+5～41+6周。对照组产妇年龄19～35岁，平均27.1岁;孕周37+5～41+6周。两组产妇的一般资料经统计分析，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：≥37周足月妊娠，单胎、胎儿存活以择期剖宫产为分娩方式的孕妇；同意母乳喂养；知情同意参加本研究。排除标准：妊娠合并严重内外科疾病，如心脏病、糖尿病、肾功能不全、血液病等；急诊手术者；严重妊娠并发症，如重度子痫前期和子痫等。

1.2方法

1.2.1分组 采用目的抽样法，以病床为单位，入住1～16病房的剖宫产产妇(68例)为FTS组，应用FTS管理；同时在17～34病房行剖宫产产妇(52例)为对照组，采用传统围术期管理。

1.2.2干预方法

1.2.2.1FTS组 成立FTS干预小组，成员共11名(主任医师1名、主治医师4名，病房护士2名、助产师3名和手术室护士1名)。经查阅大量相关文献，小组成员共同讨论拟定了剖宫产围术期孕产妇快速康复管理方案。(1)剖宫产术前措施：①评估孕妇身体指征，讲解手术治疗方案；②禁食6 h，禁水2 h；③禁食6 h内口服10%葡萄糖液500 mL，于术前2 h内服完；④术前不备皮；⑤术前30 min至2 h输注抗生素。(2)剖宫产术中措施：①孕妇手术床床垫为恒温毯(35.0℃)；②保持体表温度在(36.0±0.5)℃；③输注液体和腹腔冲洗液加温至35.0～37.0℃；④麻醉后预防性给予止吐剂。(3)剖宫产术后措施：①给予血糖管理，控制在4～10 mmol/L；②术后可枕枕头；③术后即可少量多次饮水(每次100 mL以内)，且次数不限，2 h后进少量流食(也可嚼口香糖)，24 h后恢复正常饮食；④12 h后拔除尿管，帮助产妇下床活动；⑤静脉自控镇痛泵镇痛24 h，如疼痛明显口服曲马朵100 mg；⑥术后当日根据产妇尿量和饮水情况补液，补液量控制在1 000～1 500 mL。

1.2.2.2对照组 (1)剖宫产术前措施：①通知手术时间，解答孕妇疑问；②禁食12 h，禁水6 h；③常规备皮；④术前输注抗生素。(2)剖宫产术中措施：①孕妇手术床无恒温毯；②体表温度通常在(34.7±0.6)℃；③输注室温液体和腹腔冲洗液；④麻醉后视产妇情况给予止吐剂。(3)剖宫产术后措施：①仅糖尿病产妇给予血糖管理；②术后去枕平卧6 h；③术后6 h可饮少量水(100 mL)，未通气之前尽可能少饮，自主排气后可正常饮食；④24h后拔除尿管，督促下床活动；⑤无自控镇痛泵，疼痛不能忍受时，给予盐酸哌替啶75 mg肌肉注射；⑥常规静脉补液至产妇出现自主排气(补液量每日不少于2 500 mL)。

1.3观察指标 (1)剖宫产手术指征及相关情况。(2)胃肠功能恢复时间(h)以肠鸣音恢复时间以及术后首次通便时间为指标[4]。(3)疼痛耐受情况采用面部表情疼痛评分法。(4)是否发生术后并发症，尿潴留，产妇产后膀胱有尿而不能自行排出大于8h者，临床表现为尿意窘迫感，不能自行排尿，下腹胀痛、拒绝按压腹部；是否出现尿失禁现象；有无膀胱刺激征，尿急、尿频、尿痛。(5)平均住院时间和住院平均费用等。

2 结 果

2.1剖宫产手术指征及相关情况 两组手术指征及术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者剖宫产手术指征及出血情况比较[n(%)]

2.2两组患者术后并发症发生情况的比较 FTS组与对照组相比，术后尿潴留和有膀胱刺激征例数明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

2.3两组患者肠道功能恢复时间的比较 FTS组与对照组相比，肠鸣音恢复时间和通便时间均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者肠道功能恢复时间的比较

2.4两组患者平均住院时间和平均住院费用比较 FTS组与对照组相比，平均住院时间和平均住院费用明显减少，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者平均住院时间和平均住院费用比较

3 讨 论

3.1FTS可降低剖宫产术后并发症发生率 剖宫产术后并发症严重影响产妇的身心健康，传统剖宫产主张术后24 h拔除尿管，而FTS提倡术后早期拔除尿管以促进产妇自主排尿，防止逆行尿路感染。相关报道显示，早期拔除导尿管后，泌尿系统感染率可由24%下降至4%[5]。而产后尿潴留如长期存在可造成膀胱逼尿肌不可逆性损伤，进而造成排尿功能的异常，甚至出现偶发的自发性膀胱破裂[6]。本研究采用术后12h拔除尿管，与常规术后24 h拔除尿管相比，产妇尿潴留、尿失禁及膀胱刺激征等术后并发症显著减少，且术后排尿困难等不适症状得到有效缓解，这可促进术后快速康复。

3.2FTS有助于促进剖宫产产妇术后肠道功能的恢复 剖宫产术后产妇因麻醉、手术创伤、牵拉等刺激，常导致肠蠕动减慢甚至消失。此外，产妇术后卧床、切口牵扯痛等因素使其自主活动减少，出现术后腹胀、排气排便功能障碍等不适[7]。本研究改变了传统围术期剖宫产产妇饮食指导原则，嘱产妇术后清醒即可饮少量温水(每次100 mL以内)且间断饮用，2 h后即可进少量流食，24 h后恢复正常饮食，以清淡、软食为宜。提倡术前饮用葡萄糖液以减轻患者饥饿感，增加肝糖原储备，以防止术后胰岛素抵抗的发生。同时术后24 h在产妇疼痛耐受范围内，指导其床上活动并进行盆底康复练习，结果显示FTS组与对照组相比，肠鸣音恢复时间和通便时间均明显缩短，说明术后尽早恢复正常饮食有助于加快产妇排气时间，防止术后肠麻痹，增加肠蠕动，利于产后早期通便。

最新研究表明，术前孕妇进食清流质液体直至麻醉前2 h均是安全的[8]。术前2h内禁食，不仅会降低术中反流、误吸及术后并发症的风险，而且有助于减轻术后产妇对胰岛素的敏感性[9]。传统剖宫产术中采用低于体温的液体进行输注补液和腹腔冲洗，明显增加心肺负荷，导致组织间隙液体潴留，降低肝脏代谢功能和凝血功能[10]。本研究术中保暖结合“液体保温”等干预措施，利于第三间隙积液快速吸收，防止组织水肿而影响伤口愈合，同时也间接促进了肠道功能的恢复。

研究显示，FTS的应用已延伸至妇产科，但尚未在该领域普及。目前相关的随机对照试验研究仍然较匮乏，仅有的报道结果也需保守对待，究其原因可能为缺少多学科团队合作，尤其是手术科室的参与以及缺乏最佳证据的参考与应用[11-13]。FTS旨在集合最优质的证据资源来促成、优化研究结果，因此，在今后的研究中，建议密切各科室之间的合作，如加强外科医生、麻醉师和护士之间的配合与协调，同时养成以循证医学为基础的思维方式，在课题设计阶段采用最佳证据增强说服力，在课题实施阶段采用最佳证据来夯实干预效果。

另外，应用FTS理念加速了剖宫产产妇术后康复，减少术后并发症，这不仅有利于孕产妇尽早回归社会、回归家庭，减少住院费用，提高自我照顾能力，也有利于医院节省医疗资源、提高学科团队合作能力[12-14]。FTS在剖宫产孕产妇康复活动中发挥着重要的作用，应在产科剖宫产围术期推广应用。