nCPAP治疗对2型糖尿病合并OSAHS患者空腹血糖变化的影响

黄蕙莉　郭兴端　梁金花　叶志东

【摘要】 目的：探討经鼻持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）对2型糖尿病（T2DM）合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者空腹血糖（FPG）改善作用。方法：选取2016年1月-2018年1月在本院住院的94例T2DM，根据多导睡眠呼吸监测（PSG）分为轻度组（n=14）、中度组（n=31）、重度组（n=29）与非OSAHS组（n=20）。行PSG后比较四组Epwoah嗜睡量表（ESS）、FPG、空腹C肽、空腹胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）及最低血氧饱和度（LSpO2）。对中、重度组进行nCPAP治疗，对比治疗前后FPG、空腹C肽、空腹胰岛素、HbA1c及LSpO2。结果：随着AHI增高，ESS、HbA1c、FPG与空腹胰岛素逐渐升高，四组ESS、HbA1c、FPG与空腹胰岛素比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后中、重度组FPG、空腹胰岛素及AHI均低于治疗前（P<0.05），而LSpO2高于治疗前（P<0.05）。结论：T2DM患者随着AHI的增高，FPG、空腹胰岛素有增高的趋势，胰岛功能下降。而nCPAP能改善2型糖尿病合并中重度OSAHS患者空腹血糖。

【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征; 空腹血糖; 经鼻气道持续正压通气

Effect of Treatment with nCPAP on the Fasting Plasma Glucose in Patients of Type 2 Diabetes with OSAHS/HUANG Huili，GUO Xingduan，LIANG Jinhua，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-132

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of treatment with nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）on the fasting plasma glucose（FPG）in patients of type 2 diabetes（T2DM）with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）.Method：94 cases of T2DM hospitalized in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.According to polysomnography（PSG），they were divided into mild group（n=14），moderate group（n=31），severe group（n=29）and not OSAHS group（n=20）.Epwoah sleepiness scale（ESS），FPG，fasting C peptide，fasting insulin，glycosylated hemoglobin（HbA1c）and lowest oxygen saturation（LSpO2）of four groups were compared after PSG.The moderate and severe groups were treated with nCPAP，and FPG，fasting C peptide，fasting insulin，HbA1c and LSpO2 were compared before and after treatment.Result：With the increase of AHI，ESS，HbA1c，FPG and fasting insulin increased gradually，there were statistically significant differences between the four groups of ESS，HbA1c，FPG and fasting insulin（P<0.05）.After treatment，FPG，fasting insulin and AHI in the moderate and severe groups were lower than before treatment（P<0.05），while LSpO2 in the moderate and severe groups was higher than before treatment（P<0.05）.Conclusion：With AHI increased，FPG，fasting insulin has an increasing trend in T2DM patients，but the islet function decreased.The nCPAP can improve fasting plasma glucose in patients with type 2 diabetes mellitus with moderate to severe OSAHS.

【Key words】 Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Fasting plasma glucose; Nasal continuous positive airway pressure

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.034

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）主要由于各种原因导致睡眠时呼吸暂停，继而引起慢性间歇性缺氧、高碳酸血症、睡眠片段化等，从而导致心脑肺血管疾病、代谢性疾病等，是一种全身系统性疾病[1]。流行病学资料统计证实2%女性及4%成年男性伴随OSAHS[2]。而近年来研究发现该发病率远不止于此，Peppard等[3]发现约34%的男性和17%的女性在不同程度上受OSAHS的影响。OSAHS是糖尿病的一种常见合并症，在肥胖的糖尿病患者中患病率达86%，同样OSAHS患者对糖尿病的易感性约为正常人群的3倍[4-5]。多项流行病学及临床研究显示，OSAHS患者糖代谢会发生改变，糖尿病的发病率高，且OSAHS在糖尿病患者中有很高的患病率[6-7]。经鼻持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）治疗后，不仅可以消除打鼾和减轻呼吸暂停，而且可以明显改善OSAHS患者胰岛素抵抗、空腹血糖及血浆胰岛素水平[8]。而OSAHS对糖尿病患者糖代谢的影响主要是通过夜间间歇低氧发挥作用，笔者猜想通过夜间nCPAP消除夜间间歇低氧而阻断间歇低氧对2型糖尿病（T2DM）患者糖代谢的损害，因此本研究连续性纳入广东医科大学附属第二医院的94例合并或无OSAHS的T2DM患者，同时对中重度OSAHS患者行nCPAP治疗1夜，以评估nCPAP是否可以改善合并中重度OSAHS的T2DM患者空腹血糖及糖化血红蛋白、空腹胰岛素、C肽水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年1月在广东医科大学附属第二医院睡眠医学中心连续就诊进行整夜多导睡眠监测（PSG）的94例T2DM。纳入标准：明确诊断为2型糖尿病;年龄18～80岁;有自主行为能力和认知能力，并完成相关资料的收集。排除标准：有慢性缺氧性疾病、脑部肿瘤或癫痫病史等;服用苯二氮卓类药物;已接受治疗的OSAHS及资料不全患者。根据PSG确诊为OSAHS 74例，其中轻度14例、中度31例、重度29例与20例非OSAHS患者。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 行PSG前收集所有T2DM患者的基本资料：年龄、性别与人体测量指标：身高、体重等。PSG监测：Alice5多导睡眠仪（美国飞利浦公司）监測至少7 h，检查当天禁用酒精、咖啡、镇静剂和催眠剂。监测指标包括血氧饱和度、脑电图、眼电图、肌电图、心电图、鼾声、口鼻气流、胸腹呼吸、体位等参数。由睡眠专业技术人员判读，依据美国睡眠医学会（AASM）于2012版睡眠及相关事件判读指南进行睡眠分期和睡眠呼吸事件等参数的判读[9]，最后由同一医师进行最后校正。参照国内阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南[12]以呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h定义为OSAHS。根据病情分为非OSAHS组（AHI<5次/h）、轻度组（AHI 5～14次/h）、中度组（AHI 15～29次/h）、重度组（AHI≥30次/h）。中、重度组第二天晚上进行飞利浦伟康自动调压呼吸机REMstar Auto经鼻气道持续正压通气（nCPAP）进行治疗。

1.3 观察指标与判定标准 PSG监测后比较四组的Epwoah嗜睡量表（ESS）、AHI次数与最低血氧饱和度（LSpO2）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素及C肽。ESS包括8个问题，让受试者评估自己白天在特定场景下打瞌睡的程度，0分为不打瞌睡，1、2、3分分别为轻、中、重度打瞌睡。总分24分，≥9分为存在日间嗜睡。中、重度组于做完PSG的当天早晨及第二天nCPAP治疗后早晨比较ESS、AHI次数与LSpO2，分别抽血检测FPG、HbA1c、空腹胰岛素及C肽。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法;HbA1c检测方法为高效液相色谱法;胰岛素及C肽测定采用放射免疫法。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 94例患者一般资料比较 94例患者中男71例（75.5%），女23例（24.5%）;非OSAHS组20例，轻度组14例，中度组31例，重度组29例;年龄22～78岁，平均（48.4±13.1）岁，四组性别、年龄、体重指数（BMI）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 四组相关指标比较 LSpO2随着AHI增高而下降，四组LSpO2比较差异有统计学意义（P<0.05）。非OSAHS组ESS、HbA1c分别低于轻、中、重度组，差异均有统计学意义（P<0.05）;非OSAHS组FPG均低于中、重度组，差异均有统计学意义（P<0.05），而与轻度组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;随着AHI增高，患者ESS、HbA1c、FPG与空腹胰岛素逐渐升高，差异均有统计学意义（P<0.05）;非OSAHS组空腹C肽高于重度组，差异有统计学意义（P<0.05），而与轻、中度组比较，差异无统计学意义（P>0.05），四组空腹C肽比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 中、重度组nCPAP治疗前后各指标比较 治疗后中、重度组FPG、空腹胰岛素及AHI均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;而LSpO2高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。空腹C肽及HbA1c与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

OSAHS是一种多系统受累的全身性疾病，由于睡眠时反复出现呼吸暂停和低通气引起低氧血症、高碳酸血症和睡眠紊乱，会使机体发生全身病理生理改变如氧化应激、炎症反应等作用对人体危害巨大[10]。间歇低氧所导致的生理性应激可直接加重胰岛素抵抗，引起血糖波动，尤其空腹血糖，国内学者研究显示OSAHS是糖尿病等疾病的独立危险因素[11]。现有研究表明间歇性缺氧可导致瘦小鼠的胰岛素抵抗，同时还能破坏小鼠的葡萄糖稳态[12]。本研究结果提示，随着AHI增高，患者ESS、HbA1c、FPG与空腹胰岛素逐渐升高，四组ESS、HbA1c、FPG与空腹胰岛素比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后中、重度组FPG、空腹胰岛素及AHI均低于治疗前（P<0.05），代表胰岛功能的空腹胰岛素水平下降，与国外学者研究结果相一致，这表明间歇低氧可以影响T2DM患者的糖代谢水平，且与OSAHS的严重程度正相关;肥胖是研究OSAHS患者糖代谢的重要混淆因素，在反映肥胖程度的指标中，相对于胸腹围、BMI、颈围与OSAHS关系更为密切[13-14]。OSAHS对糖尿病患者糖代谢的作用可能被肥胖所掩盖，而本研究四组BMI水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），基本可以排除肥胖对本研究造成的影响。糖尿病长期的脑血管硬化及高血糖毒性导致的脑细胞缺氧，造成呼吸中枢受损，影响呼吸运动的调节，进而引起OSAHS的发生。大部分T2DM患者存在微血管病变及自主神經病变，引起上呼吸道肌肉运动不协调，肌肉松弛而导致OSAHS，两种疾病相互影响，造成恶性循环。Kabtiz等[15]研究发现，非意志性神经肌肉功能与糖尿病多神经受损密切相关。Punjabi等[16]的研究表明，随睡眠呼吸暂停程度加重，胰岛素敏感性逐渐下降，且独立于年龄、性别及体脂含量但关于OSAHS与胰岛素抵抗及胰岛功能的内在机制尚未明确。nCPAP是OSAHS的首选治疗手段，且疗效肯定。其治疗的基本原理是给气道正压使塌陷的气道撑开，从而保持呼吸道的通畅，以防气道塌陷和阻塞的发生，并可改善呼吸中枢对氧的敏感性。OSAHS患者应用nCPAP治疗可以使AHI下降并提高夜间血氧饱和度，改善患者低氧血症及睡眠结构[17]。国内学者的研究提示短期持续正压通气治疗可降低胰岛素抵抗指数，改善胰岛素敏感性这与本研究所得结果nCPAP治疗后使空腹血糖及空腹胰岛素水平下降相似[18]。而糖化血红蛋白代表近2～3个月血糖变化，在本研究中未发现有下降趋势，主要考虑为本研究受条件限制未能进行长期nCPAP治疗有关，这也是本研究的一个不足之处。

本研究本研究提示2型糖尿病患者常合并OSAHS，且OSAHS与胰岛功能降低相关。提示OSAHS可以影响糖尿病进展，而nCPAP治疗可以改善空腹血糖及空腹胰岛素。因而早期发现T2DM合并nCPAP治疗，及时给予治疗，可以有效改善患者的血糖控制，提高生活质量。

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（收稿日期：2018-12-25） （本文编辑：田婧）