针刺配合生物反馈疗法治疗盆底失弛缓型便秘的疗效观察

刘经州,杨红群,黄首慧,刘宝林,宋春侠,谢双喜,吕胶,李丹丹,高英杰

(1.承德医学院附属医院,承德 067000;2.承德市妇幼保健院,承德 067000;3.承德市中医院,承德 067000)

慢性功能性便秘为临床上一种常见的胃肠道功能性疾病。功能性便秘分为出口梗阻型便秘、慢传输型便秘与混合型便秘3 个具体类型[1-2]。盆底失弛缓综合征(unrelaxed pelvic floor syndrome, UPFS)为出口梗阻型便秘中的一种常见类型[3]。UPFS 便秘患者主要可见静息状态下盆底肌肉持续性收缩,排便过程中仍难以放松等表现,部分患者可见盆底肌收缩运动不协调,这些临床表现可导致肛直肠角无变化或异常缩小,从而形成出口梗阻。近些年来,我国国民收入水平的提高与生活、饮食方式的改变以及社会老龄化结构的加深,导致便秘的发生率逐年上升,给患者的健康带来极大危害[4-6]。生物反馈疗法为 UPFS 便秘的常用治疗手段,对于本病具有一定疗效。而针刺治疗为中医传统治疗手段之一,具有起效快、效果明确等优势。本研究采用针刺配合生物反馈疗法治疗 UPFS 便秘患者 47 例,并与单纯生物反馈疗法治疗47 例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

94 例 UPFS 便秘患者均为 2016 年 1 月至 2018 年 1月承德医学院附属医院门诊患者,将入选患者依据随机数字法均分为治疗组和对照组,每组47 例。治疗组中男 26 例,女 21 例;年龄最小 43 岁,最大 69 岁,平均(58±9)岁;病程最短 0.5 年,最长 6 年,平均(2.61±1.82)年。对照组中男 27 例,女20 例;年龄最短 41 年,最长 68 岁,平均(57±8)岁;病程最短1 年,最长5 年,平均(2.56±1.39)年。两组患者性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《国际功能性胃肠疾病(FGIDS)-RomeⅢ》[7]中相关标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄≥18 岁,性别不限;③肛直肠常规指检可触及泥沙样粪便,排便用力时可见肛门括约肌有矛盾性收缩表现;④了解本次研究内容后自愿入组且取得知情同意的患者。

1.4 排除标准

①有消化系统器质性病变、恶性肿瘤、占位性病变等患者;②合并意识障碍、认知功能障碍、心理疾病、精神疾病的患者;③有卒中或相关神经损伤病史的患者;④其他类型的便秘;⑤合并肠易激综合征的患者;⑥入组前1 个月内有胃肠系统急性疾病或手术史的患者;⑦处于妊娠期、哺乳期等特殊生理时期的患者;⑧急性心脑血管事件急性期的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采取生物反馈疗法治疗。治疗前向患者详细讲解人体盆底肌群、直肠与肛门的生理解剖结构,说明生物反馈治疗的原理与机制。然后使用加拿大Urostym 型胃肠生物反馈治疗仪进行治疗,经肛门置入带导管的球囊,深度约10 cm,向球囊内注入10 mL 生理盐水,充盈后球囊可感知直肠内压力的变化情况。于单侧大腿与肛周的两侧分别放置记录电极,以获取肛管的肌电活动指数,连接电极、导管与生物反馈系统,将排便时的直肠压升高目标设置为＞45 mmHg,显示器上所显示的两种动物影像分别代表直肠压力、盆底肌电值,两种动物的高度为正比。患者取坐位,观察显示器上的动物影像,并开始做排便的动作,通过观察动物图像高度的变化情况了解排便时盆底肌群的运动及直肠压力的变化情况。指导患者开展盆底肌松弛、协调动作及腹式呼吸法的训练,于排便时主动应用,练习过程中嘱患者在维持盆底肌电图标高度不改变或有下降的基础上,尽力达到设定的目标直肠压,最终实现排便运动协调。每次治疗30 min,每周5 次,6 周为1 个疗程。

2.2 治疗组

采取针刺配合生物反馈疗法治疗。生物反馈治疗与对照组完全相同。针刺治疗取中脘、下脘、关元、气海、天枢、大横、上巨虚、支沟穴。热结内蕴者加曲池、合谷;气滞血瘀者加太冲、行间;气虚血亏者加足三里、血海穴;阳虚者艾灸神阙穴。常规消毒后,采用 0.30 mm×75 mm 毫针直刺,得气后留针 20 min,捻转10 s 出针。每日1 次,6 周为1 个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 肛门直肠压力的测定

两组治疗前后均检测肛门直肠压力,包括肛管收缩压、肛管静息压、直肠肛管压差、力排时肛管残余压与肛管松弛率各项指标数据。

3.1.2 血清胃肠激素水平

两组治疗前后抽取空腹外周静脉血样 5 mL,使用离心机分离取得血清后,以免疫酶联吸附法检测血清胃动素(MTL)、生长抑素(SS)与P 物质(SP)的表达水平。

3.1.3 临床症状严重程度

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》采取积分法评估[9]。得分越高表明症状越严重。计分标准见表1。

表1 临床症状严重程度计分标准

3.2 疗效标准

参照《我国慢性便秘的诊治指南》[8]中的相关标准评价。

治愈：排便过程恢复正常,每日1～2 次,相关症状完全消失且可维持2 周及以上。

显效：排便过程显著改善,排便规律与质地基本正常,症状基本消失且可维持2 周及以上。

有效：排便过程与排便规律均有缩短,便质干结有所改善。

无效：便秘及相关症状均无改善或有加重。

3.3 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

表2 两组临床疗效比较 (例)

由表2 可见,治疗组总有效率为 97.9%,对照组为85.1%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.2 两组治疗前后各项临床症状评分比较

由表 3 可见,两组患者治疗前各项临床症状评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项临床症状评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项临床症状评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.3 两组治疗前后肛门直肠压力各项指标比较

由表 4 可见,两组患者治疗前肛门直肠压力各项指标比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后肛门直肠压力各项指标与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后肛门直肠压力各项指标与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.4 两组治疗前后血清胃肠激素水平比较

由表 5 可见,两组患者治疗前血清胃肠激素水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清胃肠激素水平与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清胃肠激素水平与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后临床症状评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后临床症状评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 排便次数 大便性状 排便时盆底松弛度 阻塞感 不尽感治疗组 47 治疗前 2.89±1.12 2.71±1.01 2.91±1.07 2.83±0.99 2.97±0.73治疗后 1.21±0.711)2) 1.32±0.651)2) 1.05±0.891)2) 1.12±0.661)2) 1.09±0.591)2)对照组 47 治疗前 2.78±1.03 2.69±0.98 2.87±1.02 2.76±0.97 2.93±0.65治疗后 1.86±0.891) 1.73±0.721) 1.92±1.041) 1.94±0.761) 1.96±0.711)

表4 两组治疗前后肛门直肠压力各项指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后肛门直肠压力各项指标比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 肛管收缩压(mmHg) 肛管静息压(mmHg) 直肠肛管压差(mmHg)力排时肛管残余压(mmHg) 肛管松弛率(%)

表5 两组治疗前后血清胃肠激素水平比较 (±s,pg/mL)

表5 两组治疗前后血清胃肠激素水平比较 (±s,pg/mL)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 MTL SP SS 29.89±5.75 29.01±4.83 45.76±7.391)2) 20.12±2.911)2)对照组 47 治疗前 66.11±6.02 30.12±5.81 28.87±4.28治疗后 73.21±8.351) 37.21±6.271) 24.49±3.541)

4 讨论

盆底失弛缓综合征的发病率约占功能性便秘的50%左右,属于中重度的出口梗阻型便秘[10-11]。随着相关研究的深入,目前本病的临床诊断中更加注重功能性改变,在治疗上更加注重心理精神因素[12]。随着我国人民生活节奏的加快,本病的发生率有所上升。UPFS便秘如未能给予及时有效地治疗,可增加肛门、直肠系统疾病的发生风险,并可诱发胃肠道的神经功能紊乱,导致患者出现纳差、嗳气、腹胀等症状。本病长期存在可致使机体代谢的废物长期滞留于消化道内,引起肠道菌群失调,并产生大量的酚、氨、甲烷等内毒素,这些内毒素经肠道二次吸收后,向中枢神经系统、血液系统及各重要脏器扩散,不仅可导致结直肠癌的发生并可增加心、脑血管病变等疾病的发生风险。生理状态正常的情况下,压力感受系统与结肠神经反射系统形成推动力将结肠的内容物推送至直肠的壶腹部暂存,直肠壶腹部的粪便达到一定量时产生的压力在反射机制作用下传输至大脑中枢,而形成排便感,当外部条件准备就绪后,大脑中枢发出排便指令,肛门的外括约肌、耻骨直肠肌开始松弛,肛提肌则开始收缩而使肛管向上拉伸,肛直角转化为钝角形成肛管扩张,同时升高腹压至高于直肠压,直肠压升高至高于肛管压时,粪便排出体外。而UPFS 患者因盆底神经发生异常改变而致盆底肌群的顺应性下降,疾病早期患者多经历功能紊乱时期,病情较轻多无明显症状,通过用力增加排便的压力、延长排便的时间等方法能够克服UPFS 形成的阻力,完成排便;随着病情的进展,盆底肌长期失代偿,逐渐使肌群发生改变,出口阻力增大,最终使排便的难度增大。各类泻剂、润滑剂应用所致肛门机械性损伤等因素,导致直肠神经与黏膜进一步损伤,感觉阈值上升,使排便反射迟钝而形成严重便秘。

本病通过应用泻药、增加纤维饮食等方式进行治疗多无理想疗效。目前生物行为疗法逐渐获得临床广泛关注,生物反馈疗法为行为疗法中的一种,主要应用于慢性便秘的临床治疗当中[13-14]。生物反馈疗法以调节患者的条件反射为基础,以图像感知为具体方法,帮助患者调节盆底肌群与腹肌的协调性与收缩松弛平衡,而起到治疗本病的目的。中医学理论中将便秘分为实型与虚型,本病患者以气虚型为主[15]。多因先天不足或后天损伤或情志失调,而致正气不足、气血亏虚使胃肠气机羸弱,蠕动乏力。针刺治疗是中医学治疗本病的常用手法,中脘穴为任脉之穴,可调节胃肠虚实,引水下行,治疗便秘。下脘穴同为任脉之穴,具有利水、降逆等功效,可治疗食谷不化、呃逆嗳气等症。关元穴具有固本培元、补肾益气之功,可补益阳气而推动胃肠运化。气海穴为任脉之要穴,可改善气虚乏力而增强蠕动之力。天枢穴也称长溪穴,属足阳明胃经,可行气通利,主治便秘、腹胀、水肿等症。大横穴具有健脾理气、化湿散结之功效,主治气虚血瘀所致的便秘。上巨虚穴为大肠之下合穴,可治疗大肠诸症,对于便秘具有理想疗效。支沟穴属手少阳三焦经,可缓解神经疼痛、拘挛等症,是治疗便秘的经验要穴。诸穴共用,能够疏经通络、温阳补气、行气化瘀、解痉舒缓从而起到治疗本病的作用。

本研究结果表明,治疗组总有效率明显优于对照组,说明针刺配合生物反馈疗法能够有效提高UPFS 便秘患者的临床疗效。治疗后两组患者的各项临床症状均较治疗前改善,提示生物反馈疗法能够有效缓解UPFS 便秘患者的临床症状,但治疗组治疗后各项临床症状积分均优于对照组,提示针刺配合生物反馈疗法能够进一步减轻患者的临床症状从而取得更为理想的疗效。SP 为胃肠肽之中的速激肽族,广泛分布于结肠的黏膜下、黏膜丛与肌间神经丛处,能够调节消化道平滑肌的收缩舒张功效,促使肠黏膜分泌水分与电解质,继而促进胃肠道的蠕动。MTL 与SS 为消化系统的基础激素,正常状态下两者形成动态平衡,当MTL 水平异常下降,SS 异常升高时则导致胃肠运动功能减弱,排便动力不足而形成便秘。因此,本次研究中对两组患者的MTL、SP、SS 水平进行了检测对比,结果表明,两组患者通过治疗MTL、SP、SS 的表达水平均有所改善,但治疗组均优于对照组,提示生物反馈疗法能够有效调节患者胃肠激素的分泌水平,从而起到治疗便秘的作用,但联合应用针刺治疗可进一步改善胃肠激素的分泌水平,使得治疗便秘的作用更加显著。通过观察两组患者的肛门直肠压力笔者发现,治疗后两组患者的肛管收缩压、肛管静息压与治疗前未见统计学差异,说明针刺与生物反馈疗法均不会引起患者肛管压力的异常改变;但治疗后两组患者直肠肛管压差、力排时肛管残余压与肛管松弛率均有所改善,且治疗组优于对照组,说明针刺配合生物反馈疗法能够有效改善患者盆底肌群的异常收缩,因此能够对UPFS 便秘发挥明确疗效。

综上所述,针刺配合生物反馈疗法治疗UPFS 便秘具有理想疗效,并且能够有效改善患者肛门直肠压力相关指标,调节胃肠激素分泌水平,从而更有效地缓解患者相关临床症状,在临床中有一定实用价值。