督灸配合蠲痹通瘀汤加减治疗寒湿痹阻型强直性脊柱炎的疗效观察

唐伟伟,李端芳

(陆军军医大学第二附属医院,重庆 400037)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)属于临床常见疾病,主要症状是下腰痛、乏力、僵硬等,多发于青年人,其发病率呈上升趋势,且致残率高,治疗不及时可导致脊柱畸形,影响患者生理功能,严重降低其生活质量[1]。目前,临床通常使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物治疗 AS,虽可有效改善临床症状,但药物不良反应较多,且根除困难[2]。近年来,中医学对疾病病因病机追本溯源,并按照综合调节、辨证施治的思路进行探索,在AS 治疗方面取得新的突破。督灸属于中医学传统治疗方法,能够通过刺激穴位达到调理全身效果[3]。蠲痹通瘀汤属于我院经验方剂,具有活血散瘀、舒经通络之功效[4]。目前临床上关于督灸配合蠲痹通瘀汤加减治疗寒湿痹阻型 AS 的研究资料较少。基于此,本研究对寒湿痹阻型AS 患者实施蠲痹通瘀汤加减配合督灸治疗,以期为此类患者临床治疗方案的选择提供参考,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

118例寒湿痹阻型AS患者均为2016年1月至2018年 4 月陆军军医大学第二附属医院门诊患者,按就诊先后顺序用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组59 例。治疗组中男35 例,女24 例;年龄最小 19 岁,最大 35 岁,平均(27±5)岁;病程最短 1 年,最长4 年,平均(2.52±0.35)年;体质量指数为20～32 kg/m2,平均(26.35±3.21)kg/m2。对照组中男 37 例,女 22 例;年龄最小 18 岁,最大 34 岁,平均(26±5)岁;病程最短1年,最长5年,平均(2.61±0.36)年;体质量指数为21～31 kg/m2,平均(26.45±3.30)kg/m2。两组患者性别、年龄、病程及体质量指数比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。此外,本研究经陆军军医大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合中华医学会风湿病学分会制订的关于 AS 的诊断标准[5],且经X 线检查确诊。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定寒湿痹阻型AS 诊断标准。①主症为脊背疼痛、肢体困重、晨僵遇寒加重、腰椎受限;②次症为小便清长、口淡不渴、关节肿胀、腰骶疼痛;③舌淡,苔白,脉滑。符合主症至少1项,兼次症至少2项,再结合舌脉象,即可确诊为本病。

1.3 纳入标准

①符合上述AS 的诊断标准,且中医辨证为寒湿痹阻型;②年龄≥18 岁;③未接受任何药物治疗者;④患者及其家属均同意参与本次研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有严重心脑血管疾病以及肝、肾等重要脏器器质性障碍;②对本研究所用药物过敏者;③合并类风湿关节炎等其他风湿病;④患有影响脊柱功能的疾病或严重脊柱关节畸形;⑤合并肝炎、肺结核等传染性疾病;⑥妊娠及哺乳期妇女;⑦局部皮肤感染或溃烂者;⑧患有视听、失语、认知、精神等功能障碍。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

两组均给予基础干预,包括健康宣教、饮食及运动指导等。即向患者发放健康教育手册,并结合患者病情、文化程度、理解力等个体情况为其一对一讲解AS发病机制,忌食生冷、辛辣、油腻食物,避免过度劳累,适当进行功能锻炼,保持正确行走与坐立姿势。

2.2 对照组

采取蠲痹通瘀汤加减治疗。基础方药物组成为生黄芪30 g,鸡血藤、红景天各15 g,盐杜仲、骨碎补各12 g,穿山龙、狗脊、透骨草、石楠叶、威灵仙、青风藤、土鳖虫各9 g。湿重加薏苡仁10 g;偏寒加肉桂3 g;肾虚加牛膝9 g;偏热加黄柏10 g。上述药物加水浸泡1 h,大火煮沸后改为文火煎煮10～20 min,取汁300 mL,早晚饭后30 min 温服。每日1 剂,持续治疗8 周。

2.3 治疗组

在对照组基础上联合督灸进行治疗。取大椎至腰俞穴。患者取俯卧位,暴露脊背部,使用乙醇棉球对穴位实施常规消毒,将生姜泥平铺于大椎至腰俞穴,并放置三角锥形艾炷,点燃两端及中点,连续施灸3 次。干毛巾擦拭干净,如皮肤出现水泡,则使用消毒后的毫针刺破,待结痂自行脱落。每周1 次,持续治疗8 周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医症候积分

将《中药新药研究指导原则》[6]中关于AS 临床研究指导原则的评级评分标准作为中医症候积分参照标准。患者主症按无、轻、中、重进行计分,其中无计为0 分,轻度计为2 分,中度计为4 分,重度计为6 分。次症按无、有进行计分,无计为0 分,有计为2 分。中医症候总积分即各主症与次症相加之和,且得分越高,则提示症状越严重。

3.1.2 脊柱活动度

两组治疗前后分别测量脊柱侧弯度、胸廓扩张度、指地距、枕墙距。其中脊柱侧弯度与胸廓扩张度随数值升高而功能越好,其余随数值降低而功能越好。

3.1.3 Bath 强直性脊柱炎病情活动指数(BASDAI)[7]

两组治疗前后分别采用BASDAI 调查表评估,内容包含疲倦、疼痛、肿胀、僵硬等6 项,分值越高,则病情活动越严重。

3.1.4 Bath 强直性脊柱炎功能指数(BASFI)

两组治疗前后分别采用BASFI 调查表评价[8],内容包含自行穿裤袜、捡笔、触碰高架等10 项,按照轻易做到至完全做不到依次记为0～10 分,分值越高,则该功能越差。

3.1.5 转化生长因子-β1(TGF-β1)、可溶性白细胞介素2 受体(sIL-2R)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)水平

两组治疗前后分别抽取患者清晨空腹时肘静脉血5 mL,经3000 r/min 离心处理10 min 后,分离出血清保存于-20℃冰箱内备用,采用ELISA 双抗体夹心法检测血清TGF-β1、sIL-2R、MMP-3,严格按照试剂盒说明书进行操作,试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]对两组临床疗效进行判定,中医症候积分减少率=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈：临床症状均完全消失,中医症候积分减少率在95%以上。

显效：临床症状显著改善,中医症候积分减少率为70%～94%。

有效：临床症状有一定改善,中医症候积分减少率为30%～69%。

无效：未达到上述标准。

3.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS17.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料用卡方检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医症候积分比较

由表1 可见,两组治疗前中医症候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后中医症候积分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后中医症候积分与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后中医症候积分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后中医症候积分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 59 22.95±5.26 9.68±3.121)2)对照组 59 23.61±5.11 11.87±3.251)

3.4.2 两组临床疗效比较

由表2 可见,治疗组总有效率为 91.5%,对照组为78.0%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.3 两组治疗前后BASDAI 评分及BASFI 评分比较

由表3 可见,两组治疗前BASDAI 评分及BASFI 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后BASDAI 评分及 BASFI 评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后BASDAI 评分及 BASFI 评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组治疗前后BASDAl、BASFl 评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后BASDAl、BASFl 评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 BASDAI 评分 BASFI 评分

3.4.4 两组治疗前后脊柱活动度各项指标比较

由表4 可见,两组治疗前脊柱活动度各项指标(脊柱侧弯度、胸廓扩张度、指地距、枕墙距)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后脊柱活动度各项指标与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后脊柱活动度各项指标与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.5 两组治疗前后血清 TGF-β1、sIL-2R、MMP-3水平比较

由表5 可见,两组治疗前血清 TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 水平与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 水平与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后脊柱活动度各项指标比较 (±s)

表4 两组治疗前后脊柱活动度各项指标比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 脊柱侧弯度(cm) 胸廓扩张度(°) 指地距(cm) 枕墙距(cm)治疗组 59 治疗前 10.71±3.15 3.59±1.15 36.65±10.28 4.76±1.29治疗后 15.96±4.231)2) 4.57±1.261)2) 19.47±6.231)2) 2.68±0.851)2)对照组 59 治疗前 10.68±3.07 3.64±1.12 36.58±10.35 4.69±1.21治疗后 14.25±4.191) 4.09±1.201) 25.46±8.111) 3.17±1.011)

表5 两组治疗前后血清TGF-β1、slL-2R、MMP-3 水平比较 (±s)

表5 两组治疗前后血清TGF-β1、slL-2R、MMP-3 水平比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 TGF-β1(ng/mL) sIL-2R(μ/mL) MMP-3(ng/mL)治疗组 46 治疗前 11.37±3.25 218.92±20.28 16.14±3.28治疗后 32.49±5.371)2) 195.47±13.221)2) 6.49±2.111)2)对照组 46 治疗前 11.26±3.18 219.64±20.36 16.25±3.24治疗后 26.84±5.461) 208.83±14.151) 8.96±2.351)

4 讨论

目前,AS 发病机制尚未阐明,多认为其发生与遗传、环境、感染、免疫介导等因素密切有关[10]。有研究[11]证实,细胞因子是 AS 炎症的重要介质,在其病变中发挥重要作用。其中TGF-β1 在AS 发病中备受关注,其作为双重调节因子,可通过抑制细胞因子从而发挥抗炎作用,同时又能够与炎症因子协同促炎,发挥致炎作用。此外,在组织纤维化过程中,TGF-β1 信号通路发挥重要作用,其异常表达,可促使血管翳形成,最终造成骨化[12]。另有研究[13]表明,AS 与细胞因子网络调节异常有关。sIL-2R 是机体内免疫反应标记物,与AS 外周关节等部位炎症活动有关,并可引起 AS 系统性损害。MMP-3 属于基质溶解酶,主要由软骨、成纤维、滑膜等细胞分泌,能降解细胞外基质,破坏关节软骨和骨质,其水平与病情严重程度呈正相关[14]。因而合理调节细胞因子水平归于正常对控制AS 发展具有重要意义。

AS 属中医学“骨痹”“督脉病”范畴,中医学认为该病发病机制是先天禀赋不足,肝肾亏虚,筋骨失养,水谷不化,水湿内停,关节肿胀;外感六淫,日久聚痰,阻于经络,气滞血瘀,痰瘀互结,内侵骨髓,伏于督脉,发为骨痹。故本病属本虚标实之证,以肝肾亏虚为本,以痰瘀互结为标。治宜滋肝补肾、强督壮骨、化瘀通络、祛风散寒。蠲痹通瘀汤属于陆军军医大学第二附属医院经验方剂,方中黄芪性温,具有排脓止痛、强筋壮骨之功效;青风藤可敛疮生肌、益气固表;石楠叶善祛风通络、补肝益肾;威灵仙具有舒经通络、祛风燥湿之功效;土鳖虫可消肿止痛、活血散瘀;穿山龙善舒筋活络;盐杜仲具有补肝益肾、通经透骨;红景天可消肿散瘀;薏苡仁能利水渗湿;诸药共奏滋补肝肾、活血散瘀、舒筋壮骨之功效[15]。现代药理研究表明,黄芪可清除氧自由基,双向调节机体免疫力,并具有抗炎功效。石楠叶中有效成分熊果酸具有镇痛抗炎功效。威灵仙能够松弛平滑肌,具有抗炎镇痛作用。但根据临床证实,口服中药汤剂疗效虽佳,但存在见效慢的劣势。故临床建议在服用中药治疗的基础上配合中医外治法对强直性脊柱炎AS 干预。

督灸属于中医学特色外治法,AS 属于督脉病,循督脉施灸,能够直达病灶[16]。督脉属肾,肝肾同源,灸督脉可调节脏腑功能,通过激发肾间动气,从而达到温阳补肾、壮骨强脊功效[17]。此外,还能调节阴阳,补肾健脑,改善患者整体机能[18]。督灸采用生姜泥,能够破血逐瘀,生姜中的有效成分姜醇、姜辣素等具有良好消炎作用。与艾灸结合,借助温和热力,具有活血逐痹、消瘀散结作用[19]。本研究结果显示,治疗组中医症候积分、脊柱侧弯度、胸廓扩张度、指地距、枕墙距优于对照组,提示督灸配合蠲痹通瘀汤加减,可有效改善患者临床症状和脊柱活动度。本研究对评估AS 病情活动和功能的指标进行观察,结果显示,治疗组 BASDAI、BASFI 评分优于对照组,提示针药并用可有效延缓病情进展,明显改善脊柱功能。本研究进一步对与疾病相关的细胞因子进行检测,结果显示,与对照组相比,治疗组血清 TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 水平明显改善,提示针药并用可对血清TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 起到有效调控作用。此外,治疗组总有效率优于对照组,提示两者联合,内外同治,其疗效好于单用蠲痹通瘀治疗。但由于本研究受到样本数量限制,存在不足之处,今后将重视扩大研究样本数量进行深入探讨。