温针灸联合洛索洛芬钠对老年膝骨关节炎急性加重期患者骨代谢指标及血清lL-6、lL-1、SOD 的影响

张朋里,张建方,黄恺,朱绍瑜,万俊明

(浙江省立同德医院,杭州 310012)

膝骨关节炎是一种由于关节受凉受寒、外伤、过度劳累等原因所造成的膝关节退行性病变,表现为膝关节疼痛、膝关节弹响、僵硬等症状,严重者可导致活动受限[1]。非甾体类消炎镇痛药被广泛用于治疗此病,其中洛索洛芬钠较为常用,可显著改善患者疼痛症状,近期疗效明显,但停药后常常复发,导致关节功能减退[2]。温针灸属中医学疗法,可疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪,黄科[3]研究表明,温针灸可显著缓解膝骨关节炎患者的疼痛症状,改善膝关节功能。基于此,本研究为了探讨在洛索洛芬钠基础上联合中医温针灸治疗的效果,本研究以老年膝骨关节炎急性加重期患者112 例进行研究,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

112 例老年膝骨关节炎急性加重期患者均为2016年8 月至2018 年4 月浙江省立同德医院门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组 56 例。治疗组中男 20 例,女 36例;年龄40～74 岁,平均(58±11)岁;病程1 个月至10年,平均(3.15±3.33)年。对照组中男 19 例,女 37 例;年龄 42～73 岁,平均(59±10)岁;病程 2 个月至 15 年,平均(4.15±3.42)年。两组患者性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经浙江省立同德医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《骨关节炎诊治指南》[4]中膝骨关节炎诊断标准。①近1 个月反复膝关节疼痛;②膝关节X 线(站立或负重位)显示关节间隙变窄、关节缘增生形成骨赘、软骨下硬化等;③至少2 次关节液检查黏稠清亮,白细胞计数(WBC)＜2000 个/mL;④活动时出现骨摩擦音,晨僵≤3 min。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中膝骨关节炎的诊断标准。①主症为膝关节疼痛,屈伸障碍,寒时痛增,热时痛减;②次症为四肢发冷,夜重昼轻,疲惫倦怠;③舌苔白,脉沉细缓。

1.3 纳入标准

①符合上述西医、中医诊断标准,并经关节镜检查确诊者;②近 1 个月未接受其他相关治疗者;③年龄≥40 岁;④对本研究所用药物无过敏症状者;⑤患者及家属已自愿签订知情同意书。

1.4 排除标准

①出现骨性强直者;②合并强直性脊柱炎、类风湿关节炎者、痛风者;③合并严重心、肝、肾等疾病者;④不能配合治疗者;⑤对研究所用药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组

口服洛索洛芬钠片[第一三共制药(上海)有限公司,国药准字 H20030769],每次 60 mg,每日 3 次,2 周为1 个疗程,共治疗2 个疗程。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上配合温针灸。取关元、外膝眼、内膝眼、血海、梁丘、阳陵泉。患者取仰卧位,膝关节自然伸直(关节下可垫一棉垫),消毒局部皮肤,采用长40 mm 毫针快速刺入穴位,用平补平泻手法,得气后留针在适当深度;拿取一中间带孔的薄纸片置于穴位处,防治艾灰烫伤皮肤;然后用长2 cm 艾条点然后套在各穴位针柄上,待艾条燃尽后再续上一段艾条,再次燃尽后拿掉艾灰、纸片,出针。以上操作每日1 次,每周6 次,2 周为1 个疗程,共治疗2 个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Lysholm 膝关节评分[6]

采用Lysholm 膝关节评分标准评价患者膝关节功能状态,由疼痛、不安定度、蹲姿等8 项问题组成,总分100 分,如分数＜70 分,说明膝关节功能状态较差。

3.1.2 lequesneMG 膝关节功能指数[7]

采用lequesneMG 从关节晨僵、夜间痛、活动痛等方面评价膝关节骨关节炎严重程度,轻度＜4 分,重度＞7 分,中度介于两者之间。

3.1.3 骨代谢指标

两组患者均抽取患侧膝关节关节腔液 2 mL,同时于治疗第一天清晨 7—8 时及治疗结束后第一天清晨7-8时空腹抽取肘静脉血5 mL,室温下自然凝固后采用离心机3000 r/min,离心15 min,收集上清液,标本均置于-70℃保存。采用酶联免疫吸附法(ELISA)严格按照 ELISA 试剂盒说明书进行操作,测定关节液及血清骨钙素(BGP)、骨保护素(OPG)、降钙素(CT)、胰岛素样生长因子1(IGF-1)、成纤维细胞生长因子2(FGF-2)水平。

3.1.4 血清 IL-6、IL-1、SOD 水平

两组患者均于治疗第一天清晨 7—8 时及治疗结束后第一天清晨7—8 时空腹抽取静脉血4 mL,-20℃低温保存。2 mL 用ELISA 严格按照ELISA 试剂盒说明书进行操作,测定治疗前后血清IL-6、IL-1 水平;2 mL用离心机3000 r/min,离心15 min,取上清液采用分光光度计测定治疗前后SOD 活性。

3.2 疗效标准

依据《中药新药临床研究指导原则》[8]评定临床疗效,疗效指数＝[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

治愈：关节疼痛、肿胀等临床症状消失,关节活动恢复正常,积分减少≥90%。

显效：关节疼痛、肿胀等临床症状消失,关节活动不受限,积分减少≥60%且＜90%。

有效：关节疼痛、肿胀等临床症状有所改善,关节活动受限,积分减少≥20%且＜60%。

无效：关节疼痛、肿胀等临床症状及关节活动均无改善,积分减少＜20%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS18.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 96.4%,对照组为 76.8%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后各项骨代谢指标比较

两组治疗前各项骨代谢指标(BGP、OPG、CT、IGF-1、FGF-2)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后BGP、OPG、IGF-1、FGF-2 与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组治疗后BGP、OPG与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后BGP、OPG、IGF-1、FGF-2 与对照组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后各项骨代谢指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后各项骨代谢指标比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

治疗前 治疗后 3.02±1.34 6.14±1.371)2) 3.06±1.22 5.46±1.361)2)10.51±2.07 10.74±2.26 82.75±3.81 96.95±3.381)2)24.02±4.32 33.45±4.271)2) 3.03±1.25 4.46±1.261) 3.02±1.24 4.65±1.131)10.42±2.76 11.15±2.79 82.23±3.64 83.24±3.73 23.98±4.36 24.54±4.26

3.4.3 两组治疗前后 Lysholm 膝关节评分及lequesneMG 评分比较

两组治疗前 Lysholm 膝关节评分及 lequesneMG评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后Lysholm膝关节评分及lequesneMG评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后Lysholm膝关节评分及lequesneMG评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后Lysholm 膝关节评分及lequesneMG 评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后Lysholm 膝关节评分及lequesneMG 评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 Lysholm膝关节评分 lequesneMG 评分治疗组 56 治疗前 51.43±12.58 10.21±3.64治疗后 91.86±8.321)2) 4.86±3.321)2)对照组 56 治疗前 52.21±11.64 10.43±3.58治疗后 75.07±11.151) 7.07±3.151)

3.4.4 两组治疗前后血清IL-6、IL-1、SOD 水平比较

两组治疗前血清IL-6、IL-1、SOD 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后血清 IL-6、IL-1、SOD 水平与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后血清IL-6、IL-1、SOD水平与对照组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血清lL-6、lL-1、SOD 水平比较(±s)

表4 两组治疗前后血清lL-6、lL-1、SOD 水平比较(±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 指标 治疗前 治疗后治疗组 56 IL-6(pg/mL) 41.15±8.16 17.87±8.071)2)IL-1(pg/mL) 111.48±15.69 71.58±14.471)2)SOD(nU/mL)) 81.40±10.21 139.02±10.231)2)对照组 56 IL-6(pg/mL) 41.18±10.21 28.05±10.141)IL-1(pg/mL) 112.56±15.74 91.93±14.511)SOD(nU/mL) 81.38±10.24 95.18±10.151)

4 讨论

膝骨关节炎的发病过程有多种炎性因子参与,IL-1 是其中重要的炎性因子,可通过上调基质金属蛋白酶基因 mRNA 的表达,促进软骨基质降解;同时诱导产生NO,而NO 升高可抑制软骨基质生成,增强氧自由基损伤软骨的作用,促进软骨细胞凋亡,并抑制其增殖;IL-1 也可刺激滑膜细胞前列腺素 E2,引起滑膜炎,使浸润性炎症细胞反应增强,加速骨关节炎恶化[9-10]。IL-6 有双重作用,既有保护软骨的功能,也可在软骨降解时起破坏作用。研究显示,抑制IL-1、IL-6 等炎症因子水平,可改善膝骨关节炎疼痛、肿胀等症状,促进骨关节炎恢复[11]。而IGF-1、FGF-2、SOD 等则可保护软骨细胞,IGF-1 可刺激软骨细胞集落形成,刺激其增殖;FGF-2 是最有效的血管生成因子,可明显刺激成骨细胞、成软骨细胞的增殖和分化,增加骨钙素含量,促进新骨形成,可有效抑制软骨骨化,抑制软骨退行性变[12-13]。SOD 是一种抗氧化酶,可清除氧自由基,防止自由基损伤骨质细胞,从而发挥保护作用,有研究发现,SOD 可延缓软骨退行性改变,促进软骨修复,改善关节功能[14]。

临床上治疗膝骨关节炎多采用非甾体类抗炎药,其中洛索洛芬钠可发挥明显镇痛作用,效果比吲哚美辛、酮洛芬等强数十倍。洛索洛芬钠经消化道吸收后转化而成的活性代谢物可通过抑制前列腺素的生物合成进而发挥镇痛、解热、抗炎的功效,而其作为一种前体药,可明显降低消化系统不良反应。但其单独用药常导致治疗后复发,远期疗效及安全性尚有待进一步考证,且只对轻中度骨关节炎疼痛有效,故临床上考虑联合用药以进一步提高疗效、改善预后[15]。

中医学将膝骨关节炎归为“骨痹”范畴,病机为阳气不足、阳虚生寒,肝肾亏虚,以致气血阻滞,筋骨失养,不荣则痛,如《景岳全书》中所言：“盖痹者闭也,以气血为邪所闭,不得通行而病也。”《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至,合而为痹。”《素问·举痛论》：“通则不痛,痛则不通。”温针灸通过针刺的针感,加上艾灸的温热感配合使用,使两者协同增效,温阳补虚,疏通经络,缓解痹证[16],正如《千金翼方》所言：“凡病皆由气血壅滞,不得宣通,针以开导之,灸以温暖之。”《医学入门》：“药之不及,针之不到,必须灸之。”针法与灸法协同起效[17-20],疗效肯定,加强去痹止痛之功效。还有学者认为,温针灸可对各种痹证、寒证、痛证发挥祛风除湿、通经活络、行气活血之功效,可对膝关节内骨质增生起到良好的削磨作用,减轻其尖端对膝关节面的损伤,快速缓解关节疼痛,增加膝关节活动度;同时通过改善血液循环,促进瘀血的吸收,抑制炎症因子,促进炎症吸收,进而减轻患者关节疼痛症状;也可缓解局部肌肉痉挛。以上各作用协同起效,可有效改善患者膝关节功能,促进关节活动恢复[21-22]。还有研究表明,温针灸可有效松解关节腔内粘连,畅通血气,恢复关节因粘连、挛缩而导致的应力失衡[23]。

本研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组,治疗组Lysholm膝关节评分增高程度及lequesneMG评分降低程度均明显大于对照组,表明温针灸联合洛索洛芬钠能够有效提高临床疗效,改善关节功能,促进关节活动恢复;治疗组治疗后BGP、OPG、IGF-1、FGF-2 水平高于对照组,表明联合治疗可显著提高骨代谢指标,促进骨生成,增强关节稳定性;治疗组治疗后 IL-6、IL-1 水平显著低于对照组、SOD 水平显著高于对照组,表明联合治疗可调节免疫紊乱,降低炎性因子,抑制炎性反应,使疼痛缓解;同时保护软骨细胞,促进关节活动恢复,推测由于老年人身体耐受力明显下降,对强效治疗难免不耐受,而温针灸以其较高的安全性,同时在中医学理论指导下,结合经络理论,以祛风除湿、通经活络、行气活血为治疗目的,以“辨证论治”“治病求本”的治疗观念,对老年膝骨关节炎实施温针灸治疗,充分表现了“寒者热之”的中医治疗原则。

综上所述,温针灸联合洛索洛芬钠治疗急性加重期老年膝骨关节炎,可明显提高临床疗效,改善关节功能,提高患者生活质量;并抑制炎症因子,减轻关节疼痛,促进软骨修复同时刺激新骨形成,进一步促进关节活动恢复正常。