针灸治疗慢性荨麻疹的文献计量学分析与评价

石云舟,周思远,黄辰,侯廷惠,李瑛

(成都中医药大学,成都 610075)

慢性荨麻疹(chronic urticaria, CU)是指突发风团和(或)伴发血管性水肿,常伴随不同程度的瘙痒,持续时间≥6 周,频率每周至少≥2 次[1-2]。该病属中医学“风疹”“瘾疹”“赤白游风”等范畴。流行病学调查显示任何年龄段人群均可发生慢性荨麻疹[3],而慢性自发性荨麻疹在全世界人口中患病率为0.5～1%[4]。

然而,目前针对慢性荨麻疹的治疗,尚无根治的有效药物,患者多数病因不明、病情顽固且反复发作,严重影响其工作、生活质量和身心健康[5-7]。近年来,由于能够较好缓解瘙痒症状,针灸治疗慢性荨麻疹的临床报道逐年增多。本文利用文献计量学方法对针灸治疗慢性荨麻疹的现状、发展水平予以评析与展望,以期为临床及科研的进一步研究提供信息和方向。

1 资料与方法

1.1 资料

采用计算机检索,计算机检索范围为 Pubmed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统、维普期刊全文数据库(VIP)。检索时间为 2007 年 1 月 1 日至 2018 年 6 月30 日。

1.2 方法

1.2.1 文献检索策略

中文疾病检索词限定为“慢性荨麻疹”“风疹”“瘾疹”,英文医学主题词限定为“chronic urticaria”,按年份逐一筛查。检索目标限定为符合针灸或针灸结合其他疗法治疗慢性荨麻疹的临床文献,语种限制为中文和英文。

1.2.2 文献纳入标准

①文献发表时间为2007 年1 月1 日至2018 年6月 30 日;②研究对象,依据西医或中医诊断标准明确诊断为慢性荨麻疹的患者;③以针灸为主要干预措施,单独或结合其他方法治疗的临床研究。

1.2.3 文献排除标准

①研究对象样本量少于 10 例;②文献数据缺失,报告不完整;③重复发表的文献,保留发表年限最早的1 篇。

1.2.4 数据库的建立

将纳入的文献进行分类整理后,将相关资料输入到Microsoft Excel 2010 电子表格进行保存,建立慢性荨麻疹针灸处方数据库。

2 结果

通过对上述数据库进行检索及梳理,严格按照纳入及排除标准筛选后,最终纳入相关临床文献 245 篇(见图 1)。下面分别从文献的年份分布、期刊来源、研究方法、常用腧穴、刺灸类型、常用治疗方式六方面对其研究现状、治疗规律、存在问题进行总结。具体信息如下。

图1 文献筛选流程图

2.1 年份分布

文献量的多少从一定程度上能够反映该学科的发展变化水平。由图2 可以看出,针灸治疗慢性荨麻疹的文献量各年虽有不同,但总体呈现波浪式逐年上升的趋势。

图2 文献量年份分布

2.2 期刊分布

245 篇文献分布在 94 种期刊上,其中博硕论文有33 篇,发表1 篇的期刊有49 家,发表2 篇的有21 家,发表3 篇的有11 家,发表4 篇的有5 家,发表5 篇的有1 家,发表 6 篇的有 3 家,发表 7 篇的有 1 家,发表 9 篇的有2 家,发表10 篇的有1 家,载文量超过5 篇的期刊(如图3)。此外,有7 家期刊属于《北京大学核心期刊目录》(第七版)收录期刊,载文量19 篇,占总文献量的7.76%。

图3 文献期刊分布柱状图

2.3 研究方法

2.3.1 研究类型

纳入文献中随机对照研究有194 篇,占比79.18%,观察性研究51 篇,占比20.82%。在随机对照研究中,明确说明了随机方法的有80 篇,随机数字法是最常用的方法。应用频数5 次以上的随机方法见表1。

表1 随机方法使用频次统计表

2.3.2 样本量

纳入文献的样本量普遍偏小,最大样本量为 700例。样本量应用情况见表2。

表2 样本量频次统计表

2.3.3 疗程

245 篇文献共涉及26 个不同的疗程周期。其中疗程为4 周或1 个月的文献占比最多。应用频次超过10次的疗程周期见表3。

2.3.4 结局指标

237 篇文献提及结局指标。其中荨麻疹活动性评分及症状积分下降指数是文献中运用最多的结局指标,应用频数9 次以上结局指标见表4。

2.3.5 生化指标

48 篇文献提及实验室指标检测。其中IgE 检测是检测最多的生化指标。应用频次4 次及其以上的生化指标见表5。

表3 疗程频次统计表

表4 结局指标频次统计表

表5 生化指标频次统计表

2.3.6 随访期限

76 篇文献提及随访。其中12 周是文献中运用最多的随访周期,应用频数 5 次及其以上的随访周期见表6。

表6 随访周期频次统计表

2.3.7 其他

此外,在纳入的245 篇文献中,提及使用盲法的只有2 篇,占比0.82%。仅有14 篇文献提示有病例脱落,占比 5.71%。89 篇文献论述不良反应,占比 36.33%。66 篇文献论述复发率,占比26.94%。

2.4 腧穴选择

纳入的245 篇文献共涉及77 个腧穴,总频次994次,曲池、足三里、血海、膈俞、三阴交等是常用腧穴,应用频次超过30 次的腧穴见表7。

表7 腧穴使用频次统计表

2.5 刺灸类型

纳入的245篇文献共涉及20种刺灸法,其中,自血疗法、常规针刺、罐法、穴位埋线、灸法在临床上应用较多,应用频次10 次及其以上的刺灸类型见表8。

表8 刺灸类型频次统计表

2.6 治疗方式

纳入的245 篇文献,治疗方式多样,多采用联合治疗,2 种疗法联合使用最多,最多涉及4 种方法联合。治疗方式应用情况见表9。

2.6.1 单一疗法

在纳入文献中有 66 篇文献单独使用一种方式进行治疗,其中自血疗法是单一疗法中最为常见的治疗方法。应用频次5 次及其以上的单一疗法见表10。

2.6.2 两种疗法联合

在纳入文献中有156 篇文献使用了两种方式联合的治疗方法,其中自血疗法+西药、针刺+中药或罐法是临床上较为常用的联合疗法。应用频次8 次及其以上的2 种疗法联合见表11。此外,3 种疗法联合频数22,但涉及21 种组合,组合较为分散,故不进行列表说明。

表9 治疗方式频次统计表

表10 单一疗法频次统计表

表11 两种疗法联合频次统计表

3 讨论

慢性荨麻疹属中医学“瘾疹”范畴。中医学认为该病以体虚为本,以风为病使,为本虚标实之证,其久病不愈反复发作,为机体正气不足,不能抗邪外出所致。从近10 年来针灸治疗慢性荨麻疹的临床研究统计结果来看,文献发表数量呈现波浪式上升趋势,表明针灸作为一种有效的止痒手段,以其疗效显著,不良反应少,复发率低的优势得到越来越多临床和科研工作者的关注。相关研究表明,慢性荨麻疹是针灸治疗的 72种适宜病种之一[8]。而从文献发表期刊分布来看,分布较为分散,集中度较低,发表于核心期刊的文献较少,而国外未见相关临床研究或报道,从另一个方面反映出文章的影响力较小,整体质量有待进一步提高。这可能在一定程度上影响针灸治疗慢性荨麻疹的临床推广与应用。

从研究方法来看,样本量小于 100 例的文献超过75%,样本量普遍偏小。而文献虽随机对照研究较多,占比 79.18%,但真正做到随机分配,隐藏分组的文献却很少,仅简单描述为随机分为多少组,明确阐述随机方法的文献仅占 32.65%。与此同时,不少报道缺乏严谨的科研设计,纳入文献中仅有2 篇提及盲法原则,14篇文献提示有病例脱落,不到1/3 的文献进行随访,且超过一半以上的文献在治疗后并未报告不良反应和复发率的情况。上述研究中存在的缺陷均无疑影响了研究结果的真实性和可靠性,削弱了论证强度。从整个针灸临床研究来看,相关研究提示针灸临床研究在设计方法上水平总体偏低[9],因研究设计的不足,实施、报告不规范等原因而不能被系统评价所采用[10]。蔡玉颖等[11]基于系统评价结果探讨针灸临床研究存在的问题,发现基线资料描述不详,治疗方案不当,缺乏正确的样本估算方法或很少提及样本估算,未使用随机方法或方法不恰当,对照组设立不合理,缺少明确的纳入、排除标准,缺乏客观的疗效评价,盲法设计不当,随访时间太短,缺乏病例脱落、随访及依从性报告以及统计方法不恰当等,导致了针灸干预的系统评价结论的有效性证据不足或得出无效的结论。由此可见,不局限于针灸治疗慢性荨麻疹的针灸临床研究,应遵循临床科研方法,严密实施,规范报告,以提高论证强度。

从腧穴选择来看,曲池、足三里、血海、膈俞、三阴交等是针灸治疗慢性荨麻疹的常用腧穴。从传统中医学理论来讲,《诸病源候论》：“邪气客于皮肤,复逢风寒相折,则起风瘙瘾疹。”《素问遗篇·刺法论》：“正气存内,邪不可干。”《素问·评热病论》：“邪之所凑,其气必虚。”故治法多以“疏风止痒,养血和营”为主。曲池乃大肠经脉气所入,为合土穴。《针灸资生经》：“曲池,以刺风瘾疹。”血海为足太阴脾经腧穴,乃脾经脉气所发,为脾血归聚之海,善治血分病证。膈俞是八会穴之血会,又为足太阳膀胱经背俞穴,具有理气降逆、活血通脉之功。血海、膈俞皆可收“治风先治血,血行风自灭”之效。足三里属足阳明胃经腧穴,阳明经多气多血,有益气生血润燥之效。三阴交属足太阴脾经,为足三阴经之交会穴,有养血活血、润燥止痒的作用。现代研究[12]发现,通过观察针刺曲池、血海对小鼠瘙痒模型的影响,发现曲池、血海有较好的止痒和抗过敏的作用。而国外进行的一项双盲、随机、多中心交叉的临床研究[13],通过比较针刺组(血海、曲池)和假针刺组血流速度、体表温度、疹团大小以及相关问卷得分,观察针刺对反应性瘙痒的预防和直接治疗作用。结果显示,在直接治疗作用评价中,针刺组明显优于假针刺组。此外,王婧瑶[14]研究表明,电针足三里、三阴交穴能够使血清中免疫球蛋白的IgG、IgM 含量增高,降低IL-4 水平,从而调节机体的免疫功能。由此可见,临床上将以上腧穴作为常用腧穴进行运用是具有较为充分的理论和实验依据。

从刺灸类型和治疗方式来看,自血疗法、常规针刺、拔罐法、穴位埋线是针灸治疗慢性荨麻疹较为常用的方法,且大多数采用两种以上治疗方式联合的综合治疗。本病与机体免疫功能存在密切联系,相关临床研究[15-18]表明,自血疗法对慢性荨麻疹患者血清IL-2、IFN-γ和 IL-4 水平有明显的调节作用;穴位埋线为主的治疗能明显升高荨麻疹患者血清补体C3 的水平;背俞穴拔罐能有效降低慢性荨麻疹患者血清总 IgE 水平。而相关治疗方式的机制研究仅是对治疗前后生化指标的变化加以描述,并未对变化机制进行深入研究。与此同时,综合治疗在本病的广泛运用,可能与疾病的难治性、复杂性密切相关。通过多手段的联合治疗,能够弥补各种疗法之不足,优势互补,以达到协同增效的作用。还需注意到治疗方式的多样性,从另一个层面可能反映出该病在临床治疗上缺乏较为统一的诊疗规范。因此,对针灸治疗慢性荨麻疹临床机制的深入探析,筛选针灸治疗的优势方案,可能是接下来应该加以解决的问题。

4 结语

相关系统评价显示,针刺治疗对慢性荨麻疹患者的整体症状有明显改善[19-22],且无严重的不良事件发生,是一种安全而有效的治疗方法[23-26]。但从近 10 年发表的临床文献来看,研究普遍存在试验质量不高、病例数偏少,研究设计不严谨等问题[27]。相关问题导致针灸治疗慢性荨麻疹有效的证据强度得以削弱,结果真实性和可靠性易受到质疑。因此,设计严谨规范的多中心、大样本试验,提供更高质量的证据支持,优化治疗方案,深化机制研究,改变目前治疗方法繁杂的现状,是在今后的研究中应予以注意和解决的重点。