时空针灸灵龟八法治疗腹泻型肠易激综合征的疗效观察

王祖红,李丽,刘亮先,陈春信,包雄英,王玲玲,王英浩,朱勉生

(1.昆明市中医医院,昆明 650500;2.云南中医学院,昆明 650500;3.西班牙马德里中国中医针灸健康中心,马德里 28010;4.法国巴黎公立医院集团,巴黎 75013)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS),是一种反复腹痛,并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病,诊断前症状出现至少6 个月,且近3 个月持续存在[1]。该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化检查异常,为消化科的常见病和多发病[1]。IBS 在临床上分4 型,即腹泻型、便秘型、混合型、不定型。在我国,临床上以腹泻型IBS 最为多见,便秘型、混合型和不定型IBS 则相对较少[2]。据IBS 主要临床表现,本病属中医学“泄泻”“便秘”“腹痛”范畴。近年来,随着生活压力的增加,该病的发病率逐渐上升。全球范围内IBS 发病率为7%～21%[3],而我国普通人群发病率为6.5%[4],且女性较多。根据目前临床报道显示,针灸治疗 IBS 有较明显的疗效,具有不良反应小、复发率低、患者易于接受的特点[5]。笔者采用时空针灸灵龟八法治疗IBS 患者30 例,并与常规针刺治疗30 例相比较,现报道如下。此外,本研究实施地点在昆明市中医医院针灸科,依托于国家中医药管理局“朱勉生名老中医药专家传承工作室”。

1 临床资料

1.1 一般资料

60 例 IBS 患者均为 2017 年 3 月至 2018 年 3 月昆明市中医医院针灸科门诊患者,依据就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组30 例。两组患者性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

IBS 诊断标准参照罗马Ⅳ诊断标准[6],IBS 典型的临床表现为反复发作的腹痛,最近 3 个月内每周至少发作1 d,伴有以下2 项或2 项以上。①与排便有关;②发作时伴有排便频率改变;③发作时伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6 个月,近3 个月持续存在。

1.2.2 中医诊断标准

参照中华人民共和国卫生部于2002 年发布的《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]拟定。①大便次数增多,每日 3 次以上,粪质清稀甚则水样便,大便量增加;②症状持续1 d 以上。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者;②年龄为 15～65 岁,性别不限;③自愿作为受试对象,并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①对乙醇、碘酒、金属等过敏;②晕针;③正准备妊娠或妊娠期,哺乳期患者;④未按规定治疗,无法判断疗效或资料不全等;⑤经检查证实为痢疾、霍乱、寄生虫感染、恶性肿瘤等引起的腹泻;⑥与IBS 有关的其他需要排除的因素,如肠道器质性疾病或有消化道手术病史;⑦使用影响消化道的药物。

2 治疗方法

2.1 治疗组

①时间穴位,主穴取公孙,配穴取内关;②空间穴位,九宫穴组(腰背九宫穴组＋头手九宫穴组＋腹足九宫穴组);③靶向穴位,足三里、阴陵泉。本研究实施地点为昆明,根据计算公式,昆明当地平太阳时与标准北京时间时差为68 min,即北京时间凌晨10 时8 分,同一时刻昆明市本地平太阳时约为 9 时。如 2017 年 2月15 日公孙开穴时间,查万年历2 月15 日为癸酉日,查《时空针灸六十甲子日历》表中的“时空针灸灵龟八法”中的癸酉日戊午时(11～13 时)灵龟八法开穴公孙,昆明当地真太阳时=昆明平太阳时＋时差=(11时～13 时)-68 分＋时差(2 月 15 日时差为-14 分 5秒)=9 时 37 分 55 秒～11 时 37 分 55 秒,提前约定患者于该时段就诊针刺治疗。时间穴位主穴在九宫的宫位是“6”,选取的穴位则从“6”号宫位开始,即6→7→8→9→1→2→3→4→5,如取腰背九宫穴组(见表 2),为右大肠俞→右脾俞→左大肠俞→大椎→命门→右心俞→左脾俞→左心俞→脊中,头手九宫穴组和腹足九宫穴组(见表3、4)顺序按照同样的宫位数顺序依次进针。最后针刺靶向穴位(足三里、阴陵泉)。

表2 腰背九宫穴组

表3 头手九宫穴组

表4 腹足九宫穴组

皮肤常规消毒后,选用0.30 mm×25～40 mm 毫针进行针刺,时间穴位按男左女右的顺序进针;空间穴位按时间穴位所在的九宫号顺序进针。患者先平躺针刺时间穴位,再扶患者坐起针刺腰背九宫穴组(腰背九宫穴组的穴位针尖向下呈 15°平刺,便于患者留针平躺),再让患者平躺,针刺头手九宫穴组和腹足九宫穴组。最后针刺靶向穴位。手法采用捻转补法。留针30 min,取针时先出时间穴位,再出头手九宫穴组和腹足九宫穴组,最后扶患者坐起,取腰背九宫穴组。原则是先针刺者先出,出针也讲究顺序,每个穴组按照进针顺序出针。出针时用干棉签按压针孔,防止出血。

2.2 对照组

参照高校“十二五”国家级规划教材《针灸治疗学》[8]中泄泻的治疗方案,取大肠俞、天枢、上巨虚、丰隆、脾俞、足三里、阴陵泉。针刺手法及针具选取同治疗组,先取坐位针刺脾俞、大肠俞(针尖一律向下呈 15°平刺,便于患者留针平躺),再取仰卧位,针刺天枢、阴陵泉、上巨虚、足三里、丰隆,行捻转补法,留针30 min 后按压针孔取针。

两组均每周治疗3 次,10 次为1 个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床症状评分

评分标准主要参照胃肠疾病中医证候评分表[9]。按两组患者治疗前后出现主要和次要症状进行评分。按症状和体征分为无、轻、中、重,分别计0、3、5、7 分。

3.1.2 IBS 特异性生活质量量表(irritable bowel syndrome-quality of life questionnaire, IBSQOL)[10]

IBS-QOL 量表为特殊性量表中的典范,己经逐渐被用于IBS 临床试验和流行病学研究中[11-12]。由34 个条目组成,原始积分经过标准化处理,由8 个维度组成,每1 维度得分在0～100 分,得分越高生活质量越高。每个条目分无症状、轻度、中度、偏重、严重5 个等级,分别计5、4、3、2、1 分,每一方面得分通过公式转换使其值在0～100 范围内,理论上得分越高生活质量越好。转换分数=[(原始分数-最低可能分数)/可能分数范围]×100。各维度所属的条目及初得分可能的分数范围见表5。

3.2 疗效标准

痊愈：主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。

显效：主要症状、体征明显改善,疗效指数为70%～94%。

有效：主要症状、体征明显好转,疗效指数为30%～69%。

无效：主要症状、体征无明显改善,甚或加重,疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS21.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

表5 lBS-QOL 各维度所属的条目及初得分可能的分数范围

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 93.3%,对照组为 86.7%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。详见表6。

表6 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后IBS-QOL 各项评分比较

两组患者治疗前 IBS-QOL 各项评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后IBS-QOL 各项评分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后 IBS-QOL 各项评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。详见表7。

3.4.3 两组治疗前后各项主要证候积分比较

两组患者治疗前各项主要证候积分(泄泻、食少纳差、腹胀)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项主要证候积分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项主要证候积分与对照组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表8。

表7 两组治疗前后lBS-QOL 各项评分比较 (±s,分)

表7 两组治疗前后lBS-QOL 各项评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

项目 治疗组(例数=30) 对照组(例数=30)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后心境恶劣 42.94±8.39 84.33±5.781)2) 39.53±10.23 78.47±7.941)行为障碍 34.15±6.34 83.64±6.471)2) 36.78±9.17 79.88±5.891)自体意象 39.64±10.84 84.24±5.261)2) 34.97±9.30 81.25±6.211)健康担忧 35.27±10.05 85.30±4.651)2) 32.38±8.32 81.72±5.411)进食逃避 33.06±9.00 84.82±4.651)2) 30.59±8.82 82.00±5.271)社会功能 34.33±8.56 85.12±4.681)2) 33.25±10.05 81.75±4.731)性行为 32.85±8.53 85.18±4.461)2) 30.75±7.97 81.13±5.201)关系拓展 35.97±9.16 85.00±5.111)2) 31.84±8.25 81.25±4.821)

表8 两组治疗前后各项主要证候积分比较 (±s,分)

表8 两组治疗前后各项主要证候积分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

症状 治疗组(例数=30) 对照组(例数=30)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后泄泻 5.12±1.58 1.91±1.761)2) 4.28±1.65 3.34±2.501)食少纳差 5.18±1.69 0.76±1.541)2) 5.75±1.32 2.19±2.431)腹胀 5.67±1.47 2.06±1.801)2) 5.62±1.39 0.75±1.651)

3.4.4 两组治疗前后各项次要证候积分比较

两组患者治疗前各项次要证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项次要证候积分与同组治疗前比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项次要证候积分与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表9。

表9 两组治疗前后各项次要证候积分比较 (±s,分)

表9 两组治疗前后各项次要证候积分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

症状 治疗组(例数=30) 对照组(例数=30)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后腹痛 5.25±1.55 2.28±1.851)2) 5.13±1.67 1.56±0.781)肠鸣 5.35±1.26 1.73±1.001)2) 5.62±1.45 2.57±2.311)神疲懒言,肢倦乏力 5.37±1.68 1.70±0.911)2) 5.69±1.57 2.53±2.251)面色萎黄 4.76±1.47 1.87±1.241)2) 5.69±1.48 2.82±2.661)

4 讨论

灵龟八法又名“奇经纳卦法”“奇经纳干支法”,是以九宫八卦、天干地支、奇经八脉、交经八穴为主要内容,将奇经八脉纳于九宫八卦,交经八穴纳于天干地支,运用日时干支的数学演绎,制定出的按时取穴方法[13]。早在《易经》《内经》等经典文献里就提出了应时诊治的观点,强调根据自然界的时空规律对患者进行治疗,这些为灵龟八法的产生奠定了理论基础,其后历代医家均有顺时而养、依时而治的提法,但未形成系统理论。金代窦汉卿在《针经指南》中首次提出了“流注八穴”的概念,是八脉交会穴按时流注的最早渊薮,直到元代王国瑞所著《扁鹊神应针灸玉龙经》首先提出了“飞腾八法”的按时取穴方法。现传灵龟八法是明代徐凤将王国瑞法改造而成,见于《针灸大全》。

朱勉生教授在法国巴黎达芬奇医学院和居里医学院近 30 年面向西医博士的中医教学和欧洲特定人文医学环境的临床实践中,对中国传统的按时取穴方法进行了系统全面的继承和创新,创立了时空针灸。时空针灸一方面将传统的就诊时穴延伸到病因病机关键时穴,总结提出“时间穴位具有记忆功能”[14],另一方面根据患者病因病症特点,组合出同时间穴位具有同构关系的空间穴位,将二者结合提出了“空间穴位与时间穴位同构建场”[15]的新学说。临床上通过将具有记忆功能的时间穴位和具有同构功能的空间穴位有序化地组织在一起,运用特定的施治方法和针刺顺序,构建内外相通的气场,获得了调动人体自愈功能的场效应。时空针灸以临床效验有力地证明了子午流注纳甲法、子午流注纳子法、灵龟八法、飞腾八法的价值不局限于选择就诊穴位,它们是可以将内外时间空间紧密结合,连接天地人的采气、聚气、行气、用气的通道和最佳载体。由于时空针灸沟通天人、运用能量信息治疗和预防疾病的深度和持续性,使其成为治疗当代疑难杂病的利器。

时空针灸的时间和空间穴位是结合中医四诊合参,在辨病辨证基础上所选用的,其中空间穴位的针刺开始的顺序是依据时间穴位主穴在九宫的宫位与主穴的应卦所确定的。腰背九宫组穴主要是取背俞穴,腹足九宫穴组取腹部穴位和双下肢穴位,俞募合用,交通腹背阴阳,再结合头手九宫组穴、双下肢穴位,通达上下阴阳,共奏“健脾和胃”之功,体现朱勉生教授整体观念和辨证论治的思想。靶向穴位[16]包括辨证取穴、经验穴、特定穴、奇穴等,具有靶点作用。时间穴位、空间穴位、靶向穴位三者缺一不可,相辅相成,形成一个场效应,使针刺在人体组成一个强大的气场,使全身气血运行顺畅,则病邪乃消,起到调和阴阳,阴平阳秘,精神乃治的作用。

IBS 属于现代心身疾病的1 种,随着现代生物医学模式的转变,IBS 已引起了众多学者的关注[17-20]。现代人们由于生活节奏的加快,强大的工作压力,饮食习惯的不合理,各类新型食品快速发展均是导致 IBS 成为胃肠疾病高发率因素之一[21-24]。西医学认为 IBS 的病因病机尚未完全明确,但认为是多因素共同作用的结果,查阅近年文献,可能与下列因素有关,如精神心理因素、内脏高敏感性、胃肠动力障碍、免疫功能紊乱和肠道低度炎症、肠道菌群失调、脑-肠轴和神经-内分泌系统失调、遗传因素等。

总而言之,时空针灸灵龟八法治疗脾胃虚弱腹泻型IBS 的临床疗效确切,值得临床运用。同时该研究也存在一定的缺陷,样本量相对较小,未对患者进行相关辅助检查及远期随访,尚缺乏周密的科研设计、现代科学实验研究,今后应多设计大样本、多中心的临床研究,多采用实验观察指标,并观察远期疗效及远期随访。