经皮撬拨辅助弹性髓内钉治疗小儿桡骨颈骨折的疗效研究

王林，陈梦婕，王一臣，马琪超，王士奇，焦勤

(上海市儿童医院骨科，上海 200062)

儿童桡骨颈骨折是儿童肘部较常见的骨折，好发于4～14岁，临床发生率大约占儿童所有骨折的1%，占儿童肘部骨折的5%～10%[1-2]。Judet分型是常用的儿童桡骨颈骨折分型方法[3]。大多数桡骨颈骨折无移位或轻微成角(Judet Ⅰ、Ⅱ型)用保守方法处理，严重的骨折移位或成角(Judet Ⅲ、Ⅳ型)需要手术[4-6]。现对我院2014年5月至2017年4月收治的25例Judet Ⅲ、Ⅳ型桡骨颈骨折患儿病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入研究的是2014年5月至2017年4月急诊及住院治疗诊断为Judet Ⅲ、Ⅳ型桡骨颈骨折的患儿。同一肢体有肘部骨折病史的患儿及应用开放手术的患儿不纳入研究。共25例患儿纳入研究，其中男性18例，女性7例；年龄4.5～12.3岁，平均年龄8.2岁。其中Judet Ⅲ型18例，Judet Ⅳa型5例，Judet Ⅳb型2例。术前桡骨头成角角度为37°～88°，平均56.4°。骨折均为摔伤导致，没有开放性骨折，不合并肘关节周围其他骨折及脱位，无神经损害症状。受伤与手术间隔时间为0.4～2.3 d，平均1.2 d。手术前后、内固定取出前后均行肘关节正侧位X线片。

1.2 治疗方法 患儿仰卧位，患肢臂丛麻醉，常规消毒铺巾。患肢外展或置于C型臂X线透视机上，利于术中透视操作。于桡骨远端桡侧、桡骨茎突近端作1 cm纵形小切口，C型臂X线机确认距离桡骨远端骺板约2 cm处钝性分离软组织至骨皮质，注意避开桡神经皮支，开口器垂直于骨干长轴开孔，慢慢转入骨皮质后向远端倾斜，约与骨干长轴成角30°，进入骨髓腔。将选好的直径2.0～2.5 mm弹性髓内钉安装于推进器上置入髓内钉，在C型臂X线机监视下缓慢插入直至骨折端水平，注意髓内钉头端朝向桡侧。选取1.0 mm、2.0 mm克氏针各1枚，在C型臂X线透视定位下，以细针为导针从肘后桡骨颈骨折水平的外侧斜向上进针(注意避开骨间后神经)，刺入桡骨小头与桡骨颈之间，之后换粗针进入到达骨折线处，以桡骨颈为支点向上撬拨桡骨小头，直至复位[7]。敲打弹性髓内钉尾部使其头端通过骨折处，旋转髓内钉，矫正桡骨颈的成角和侧方移位，直至完全解剖复位，拔除撬拨用的克氏针。小心活动肘关节，透视下确认骨折复位满意，同时肘关节表现屈伸活动不受限，可预留弹性髓内钉适当长度后剪断多余尾部，关闭切口。屈肘90°前臂旋后位石膏固定。术后4周去除外固定进行功能锻炼，逐步进行肘关节屈伸活动和前臂旋转练习。术后3个月后可以根据复查结果拔除髓内钉，本组弹力髓内钉内固定3～8个月(平均4.7个月)后取出。

1.3 疗效评定标准 术后及随访中放射学检查参照Métaizeau标准[8]：解剖复位为优；成角<20°为良；20°～40°之间为中；残留成角>40°为差。功能学结果参照Tibone和Stoltz标准[9]：无疼痛、无畸形愈合，活动范围正常为优；偶发患处疼痛，提携角增加不超过10°，肘关节活动范围受限，旋转或伸屈受限20°以内为良；偶发患处疼痛，提携角增加超过10°，肘关节活动范围受限，旋转或伸屈受限20°以上为中；需要进一步通过桡骨头切除术治疗疼痛或关节活动范围限制为差。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。利用t检验分析放射学检查术前与术后桡骨头成角的差异；患肢和未受伤的肢体运动功能的临床评估中，利用t检验分析屈伸范围、旋前及旋后活动范围和提携角度的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组24例术后X线片显示解剖复位，1例术后X线片示桡骨头成角角度12°，为1例Judet Ⅳb型患儿。术前与术后桡骨头成角差异有统计学意义(P<0.001)。术后放射学检查参照Métaizeau标准评价：优24例(96%)为，良1例(4%)。随访时间12～22个月，平均14.5个月。2例桡骨头骺变形膨大，1例发生迟延愈合。临床评估患肢和未受伤的肢体运动功能的结果如下：患肢平均屈伸范围为148.3°，对侧为146.9°，差异无统计学意义(P>0.05)；患肢平均旋前、旋后活动范围为168.3°，对侧为170.1°，差异无统计学意义(P>0.05)；患肢平均提携角度为13.2°，对侧为11.1°，差异无统计学意义(P>0.05)。患肢功能参照Tibone和Stoltz标准评价：23例(92%)患儿为优，2例(8%)为良。2例功能学结果评定为良的患儿术前分型为Judet Ⅲ型1例，Ⅳb型1例。

典型病例为一7岁男性患儿，不慎跌倒致右肘部肿胀、疼痛及活动受限，无神经损伤症状。X线片示Judet Ⅳb型右桡骨颈骨折，桡骨头向侧方成角88°。急诊收治入院，0.6 d后完善术前准备行经皮克氏针撬拨辅助弹性髓内钉复位术。术后1 d复查X线片提示右桡骨颈骨折解剖复位，弹性髓内钉在位，屈肘90°前臂旋后位石膏固定(见图1～2)。

图1 术前X线片示右桡骨颈骨折 图2 术后X线片示右桡骨颈骨折解剖复位

3 讨 论

桡骨颈骨折的治疗仍然是一个有争议的话题，但大多数情况下临床医师都是依据骨折端的成角和移位程度来制定治疗方案[4-6，8]。常见儿童桡骨颈骨折的治疗方案包括闭合复位、经皮复位固定、髓内钉复位固定与切开复位[1]。许多骨折端无移位或小角度颈部骨折(Judet I、Ⅱ型)可采用保守治疗，但存在骨折端严重移位和成角较大的桡骨颈骨折(Judet Ⅲ、Ⅳ型)需要通过不同的手术方式纠正复位[4-6]。目前治疗标准有争议，但普遍认为成角>30°或位移>2 mm的骨折，需要外科手术治疗的介入，确保不发生严重后遗症[10]；骨折成角<30°可以尝试保守治疗，但需要定期监测成角变化。Métaizeau[11]建议10～12岁的患儿可以接受10°～15°的成角，而<10岁的患儿可以接受30°以下的成角。Bernstein等[12]则建议年龄<6岁、成角>60°的患儿需手术介入，年龄>12岁、成角>30°的患儿就需手术介入。

在我院就诊的患儿，桡骨颈部成角<30°接受闭合性手法、长臂石膏托固定并随访。而成角>30°的25例患儿则接受外科治疗。25例患儿术前平均桡骨头成角角度为56.4°(37°～88°)，均行经皮克氏针撬拨辅助弹性髓内钉复位固定术。术后放射学检查：24例(96%)患儿为优，1例(4%)为良。患肢功能：23例(92%)患儿为优，2例(8%)为良。放射学检查术前与术后桡骨头成角关差异有统计学意义。有文献报道[4，13-14]，虽然切开复位内固定可以达到完全解剖复位，但很多研究发现与经皮复位相比，切开复位并发症的发生率较高，肘关节僵硬发生得更频繁，严重影响患肢功能。因此，不建议使用切开复位的手术方式。

采用闭合复位髓内钉固定治疗儿童桡骨颈骨折是由Métaizeau在1980年首次提出[11]，已经频繁并安全的应用于小儿桡骨颈骨折的治疗[5-6，11]。文献指出通过经皮克氏针撬拨辅助的使用，可以获得满意的复位[7，15]。尽管结果令人满意，但另一些研究者认为经皮克氏针撬拨用于闭合复位，在操作过程中可能造成器质性的损伤[16]。我们的经验是手术显露桡骨头时，前臂应当置于旋前位，把骨间后神经的损伤风险降到最低，操作时用细克氏针先做一个针道，进针时缓慢转动，边转动边进针，使神经自动避让形成针道后，换粗克氏针进行撬拨，增加了手术的安全性。撬拨中一旦粗克氏针达到骨折面争取一次复位到位，勿频繁进出克氏针，可减少神经损伤[7]。在我们的研究中，经皮克氏针撬拨辅助的使用复位满意，基本上为解剖复位，只有1例Judet Ⅳb型患儿术后X线片显示桡骨头成角角度为12°，但也是良好复位。文献报告儿童桡骨颈骨折并发症包括：疼痛，活动度下降，尺桡骨融合，移位骨化，桡骨头过度生长，骨骺早闭，桡骨头缺血坏死，骨不连和畸形愈合，而治疗效果差也和这些因素有关[17]。我们的研究中，25例Judet Ⅲ、Ⅳ型桡骨颈骨折患儿术后并发症只包括2例桡骨头骺变形膨大，1例发生迟延愈合。患肢功能：23例(92%)患儿为优，2例(8%)为良。临床评估患肢和未受伤的肢体运动功能差异无统计学意义，包括屈伸范围、旋前及旋后活动范围、提携角度。我们在研究中得到的所有结果与文献一致[5-7，11，15]。

从本研究结果和相关文献来看，使用经皮克氏针撬拨辅助弹性髓内钉复位固定治疗移位性儿童桡骨颈骨折是可行的，这种外科技术对软组织造成的损伤最小、并发症少、使用方便、肘关节功能恢复好，总体效果满意。因此，我们认为经皮克氏针撬拨辅助弹性髓内钉复位固定适用于治疗Judet Ⅲ、Ⅳ型儿童桡骨颈骨折。