Ponseti方法矫正马蹄内翻足动态分析

刘玉斌，李松建，赵黎，赵翔，赵大航

(1.南方医科大学珠江医院创伤骨科，广东 广州 510280；2.英华儿童骨科医生集团，上海 200092；3.上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

先天性马蹄内翻足是儿童骨科最常见的先天性下肢肌肉骨骼系统畸形之一，主要表现为马蹄、内翻、内收、高弓畸形[1-4]。目前，Ponseti方法成为马蹄内翻足最主要的非手术治疗方式，且中长期的临床随访显示了良好的临床效果[2，4-6]。Ponseti方法矫正马蹄内翻足主要包含两个阶段，第一个阶段为畸形矫正期，通过特殊的手法及石膏矫正高弓、内收、内翻畸形，残存马蹄畸形则需要经皮跟腱切断术(percutaneousachillestenotomy，PAT)来矫正。第二阶段为支具维持阶段，主要通过佩戴带有连杆的足外展支具来维持矫正后的位置，预防畸形复发[1，7]。研究表明，Ponseti方法矫正畸形过程中，跗软骨间各关节对应关系发生逐步改变，且跗软骨重塑随着石膏次数变化逐步发生[8]。分析畸形不同矫正阶段可能有助于理解每一个畸形成分矫正进度，并有助于区分对Ponseti方法治疗有抵抗的风险患者，进而有利于加强对该类患儿密切监护，防止各畸形成分矫正后的复发[1]。既往文献对核心原则研究报道利用Dimeglio评分系统评估马蹄内翻足各个畸形成分的动态矫正过程[9-10]。然而临床实践中，Dimeglio评分系统在评估Ponseti方法治疗马蹄内翻足畸形严重程度上存在一些局限性(如马蹄畸形60°与50°均评分为4分)，马蹄内翻足畸形各个成分的动态矫正过程需要更进一步详细阐释。本研究直接分析Ponseti方法治疗马蹄内翻足整个过程中各个畸形成分随序列石膏次数增加动态变化过程，阐释Ponseti方法治疗马蹄内翻足各畸形成分细节问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2007年10月到2012年12月连续就诊的马蹄内翻足患儿病例资料库。纳入标准如下：特发性马蹄内翻足；足月产；患儿初始就诊年龄<6个月；既往无治疗史。排除标准如下：其他类型马蹄内翻足，如姿势型、神经型、综合征型以及合并其他畸形；于我院就诊前经过治疗的患儿，包含非手术治疗(手法、按摩、石膏固定、支具佩戴等)以及手术治疗(松解手术、PAT术等)；非足月产患儿；患儿就诊年龄>6个月。对符合标准的78例(115足)特发性马蹄内翻足患儿进行回顾性研究，其中男性63例(92足)，女性15例(23足)；初始就诊年龄为2d～6个月，平均(48.2±46.3)d。双侧马蹄内翻足患儿37例，单侧41例。Dimeglio评分为6～19分，平均(13.35±3.16)分；Pirani评分为2.5～6分，平均(4.46±0.98)分。

1.2 Ponseti实施方法 所有马蹄内翻足患儿均为同一骨科医师经Ponseti方法治疗，具体实施要点如下：a)所有的畸形成分(除外马蹄畸形)应同时矫正；b)手法操作时支点位于距骨头外侧而非跟骰关节，且该过程中手不能碰触足跟；c)首次手法+石膏重在矫正高弓畸形，之后逐步外展矫正内收、内翻畸形；d)石膏固定过程中分两段分别进行，要求必须为塑形良好的长腿管型石膏，且膝关节屈曲大于90°；e)手法+石膏的频率一般是每周1次；f)一般需要3～5次石膏矫正高弓、内收、内翻畸形；g)PAT手术前麻醉方式为局麻或静脉麻醉，手术指证为其他各个畸形成分已经矫正，残存马蹄畸形(踝关节背伸<15°)；h)术后长腿管型石膏固定3周(术后1周或2周更换一次石膏，避免石膏压疮)，以利于跟腱愈合；i)支具佩戴方案为：前3个月23 h/d，3个月之后16～18 h/d直到患儿2周岁，2周岁之后14～16 h/d直到患儿4周岁结束(5周岁初)。

1.3 评价指标 每个患者就诊前需登记患儿就诊年龄，马蹄内翻足类型，是否足月产，是否多胎妊娠，是否经初次治疗，既往诊疗经过，畸形程度，畸形矫正过程中所需石膏次数，是否进行PAT手术，畸形是否完全得到矫正。鉴于高弓畸形角度测量难度较大，本研究根据既往文献对高弓畸形成分严重程度评估按照Dimeglio评分要求[8-9]，若畸形矫正过程中存在高弓畸形记为1分，高弓消失记为0分(见图1)，而内收、马蹄、内翻畸形评估则直接测量畸形矫正过程中随石膏次数增加各个畸形成分角度变化。根据既往文献研究，本研究相关角度测量定义如下：内收畸形角度测量定义为后足平分轴线与前足平分线轴间的夹角(见图2)[11]，内翻畸形角度测量定义为小腿后方长轴线与足后跟长轴线夹角(见图3)[12]，马蹄畸形角度测量定义为小腿平分轴线与后足足底轴线间夹角(见图4)[12]。本研究对于各次石膏畸形矫正能力定义：本次石膏拆除后的各畸形成分测量减去石膏矫正前各畸形成分测量(A°=A1°-A0°)。矫形矫正过程中对于畸形各成分测量时间点为该次石膏矫正前(前次石膏拆除后)。

1.4 统计方法 对于畸形矫正过程中各次石膏矫正能力的统计，采用SPSS 17.0软件中One-wayANOVA进行统计学分析，以P<0.05认为具有统计学意义。

2 结 果

图1 高弓畸形足底正面观及侧面观示意图 图2 内收畸形测量示意图 图3 内翻畸形测量示意图 图4 马蹄畸形测量示意图

2.1 一般情况及临床效果 经统计，PAT术前畸形矫正平均所需石膏个数为(4.08±1.43)个，行PAT手术68例(100足，87.2%)，初始完全畸形矫正68例(102足，87.2%)。纳入本研究78例(115足)患儿在畸形矫正过程中均未出现压疮、溃疡、皮肤损伤等石膏相关并发症。按照石膏次数分组，畸形矫正需要4次石膏(7足)，5次石膏(43足)，6次石膏(30足)，7次石膏(20足)，8次石膏(7足)。其他8足因为需要更多次石膏，但患足个数较少不具有代表性予以排除。

2.2 各次石膏畸形矫正能力研究 各次石膏矫正能力测量研究结果表明：第1次石膏在矫正高弓、内收、内翻方面较其他次石膏及PAT手术矫正能力强，且在矫正高弓方面差异有统计学意义(P<0.05)。其中第1次石膏平均矫正能力高弓畸形(0.61±0.49)分，内收畸形(7.33±5.12)°，内翻畸形(11.96±11.32)°。马蹄畸形矫正主要是PAT手术，平均畸形矫正度数约为(22.57±13.53)°，而第1次石膏仍有较大畸形矫正能力，平均矫正度数为(14.37±15.92)°，两者相比差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 各畸形成分矫正动态演变过程研究 为进一步明确将马蹄内翻足各畸形成分动态过程，本研究将各畸形成分进行拆分研究。研究结果发现，高弓畸形是首先矫正的畸形成分，且无论畸形严重程度，一般在前3次石膏即可完全矫正，且第1次石膏矫正能力最强；内收畸形为逐步矫正过程，第1次石膏结束后内收畸形改善最为明显(斜率最为陡峭)，且在PAT手术前(虚线以上部分)内收畸形已经完全矫正；内翻畸形矫正亦为逐渐矫正的过程，第1次石膏矫正后内翻畸形改善最为明显(斜率最为陡峭)，在PAT手术前(虚线以上部分)内翻畸形已经完全矫正；马蹄畸形矫正为逐步矫正过程，第1次石膏矫正后与PAT手术矫正后马蹄畸形改善均较为明显(斜率最为陡峭)，PAT手术平均约矫正22°，第1次石膏约矫正14°(见图5)。

表1 各石膏次数矫正能力比较

a 高弓畸形 b 内收畸形 c 内翻畸形 d 马蹄畸形

注：Pre代表畸形矫正前。最后两次石膏代表PAT术后情况

图5马蹄内翻足各畸形成分动态矫正过程

2.4 各畸形成分同步矫正过程研究 为进一步研究Ponseti畸形成分矫正同步过程，本研究以5次石膏为例，将畸形矫正过程中各畸形成分平均度数变化纳入到同一图中进行显示(鉴于高弓畸形成分矫正按照Dimeglio评分畸形，排除高弓畸形成分动态矫正过程)。研究结果表明内收、内翻、马蹄畸形是逐步、同步矫正过程，但各次石膏或PAT手术对各畸形成分矫正贡献不同。内收、内翻畸形在PAT手术前已得到完全矫正，PAT手术主要矫正马蹄畸形(见图6)。

图6 内翻、内收、马蹄畸形同步矫正过程

3 讨 论

既往文献报道，Ponseti方法矫正马蹄内翻足初始矫正率为89%～98%[1-2，13-14]，本研究得到类似的结果(87.2%)。Ponseti方法矫正马蹄内翻足是基于对马蹄内翻足病理解剖充分认识的基础上，实现单一手法多个畸形的同时矫正过程(马蹄畸形除外)[3]。对于Ponseti方法矫正马蹄内翻足畸形的动态矫正过程，既往研究主要是按照Dimeglio评分系统原则进行动态观察。Chaudhry等[10]利用Dimeglio评分系统研究123例(185足)特发性马蹄内翻足患儿Ponseti方法治疗过程中各个畸形成分的变化情况，结果发现首先矫正的是高弓畸形及内侧皱褶，之后逐渐矫正中足旋转、内收畸形以及后跟内翻畸形，且矫正中足旋转、内收及后跟内翻的同时可矫正部分马蹄畸形，残存马蹄畸形行PAT手术后可显著改善。Lampasi等[9]亦采用Dimeglio评分系统研究马蹄内翻足畸形各个成分的动态矫正过程，结果证实马蹄内翻足动态矫正过程与Ponseti治疗方法原则相适应，且下肢肌肉条件异常对畸形矫正过程有重要的影响。考虑到Dimeglio评分系统在临床应用中的实际问题(如马蹄畸形经过1次石膏矫正后跖屈从60°减小至50°，评分仍为4分)，直接分析畸形矫正过程中各个畸形成分角度变化，具有重要的临床意义。

高弓畸形产生是由于前足相对于后足旋前[3]，因此Ponseti教授指出，高弓畸形是首先需要矫正的畸形成分，而在矫正过程中需要抬高第1跖骨头，采取旋后手法达到畸形矫正的目的[7]。持续多次手法+石膏未矫正高弓或足内侧皱纹未消失提示畸形矫正过程中采取了错误的矫正手法。本研究结果表明，高弓畸形是首先矫正的畸形成分，且无论畸形严重程度，一般在前3次石膏即可完全矫正，且第1次石膏矫正能力最强。跗软骨间运动耦合关系是Ponseti方法矫正畸形核心原则，畸形矫正过程中通过逐步外展矫正手法矫正内收畸形的同时矫正后足内翻畸形，而旋转中心轴则位于距下关节、支点则位于距骨头外侧[10，13]。本研究经各畸形成分拆分及综合分析研究发现，高弓、内收、内翻畸形是同步发生过程，且随着石膏次数增多各畸形成分逐步矫正。至于马蹄畸形矫正既往被认为是最后才能矫正的畸形成分，需要前足充分外展(70°)后PAT手术达到矫正目的[3，9，14-17]。然而，我们研究发现马蹄畸形的矫正并非发生于畸形矫正最后一个节段，而是耦合到上述矫治过程中，PAT手术在整个畸形矫正过程中对马蹄畸形的矫正最为重要，而第1次石膏在矫正马蹄畸形过程中也发挥着重要作用。这可能是由于随着后跟内翻畸形逐渐矫正，小腿三头肌张力逐渐减小，从而改善马蹄畸形产生。综合以上观点，本研究也支持Ponseti手法矫正畸形过程是通过足跗软骨间运动-耦合关系核心原则发生的[10，13，18]，通过旋后+外展手法来旋转跟骨-足底块并以距下关节为旋转轴线从而达到畸形矫正的目的。

本研究的优势是所有角度测量、评分以及马蹄内翻足治疗均经同一骨科医师实施，消除观察者间差异性。本研究不足是纳入的资料为回顾性研究，且主要研究马蹄内翻足畸形矫正期，截点时间为初始畸形矫正后，需要进一步长期临床随访研究证实后期畸形复发与初始畸形矫正后关系。

综上所述，Ponseti方法可同时矫正各部分畸形(包括部分马蹄畸形)，矫正过程为逐步矫正，且第1次石膏在整个畸形矫正过程中起重要的作用，提示临时实践中应充分重视Ponseti方法治疗过程中第1次石膏矫正的重要性。