非药物干预对ICU老年髋部骨折患者围手术期谵妄的效果

高姣，王雅丽，高翠*，李平

(1.空军军医大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，陕西 西安 710032；2.广州红十字会医院重症医学科，广东 广州 510220)

谵妄是一种急性、波动性的精神疾病，主要表现为思维紊乱、定向力障碍、注意力不集中、昼夜颠倒、意识改变等症状[1]。ICU谵妄的发生率为16%～89%，其中老年髋部骨折术后患者谵妄的发生率为5%～61%，是外科术后患者谵妄发生率最高的疾病[2-5]。有研究[6-7]表明，谵妄是导致患者术后病死率增高、住院费用增加的独立高危因素，一旦发生谵妄会引起患者认知功能障碍、ICU住院时间、呼吸机辅助通气时间和总住院时间的延长等负面结局。因此，如何预防ICU患者谵妄的发生率和对早期谵妄患者提供有效的护理干预成为了近些年来广大医务人员研究的热点。我院自2017年1月至12月对收治于ICU的248例老年髋部骨折患者进行常规护理模式和应用非药物干预方案的临床比较，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)年龄≥60岁；b)术前未发生过谵妄的患者；c)首次拟择期手术的患者；d)经医院伦理委员会准许，且患者或家属知情同意。排除标准：a)既往有精神病史、神经外科手术史或急性脑血管病史、脑血管癫痫病史或应用过抗精神疾病药物的患者；b)术前存在谵妄或痴呆且无法进行正常交流的患者；c)生存时间≤24 h。

选取我院自2017年1月至12月收治于ICU的248例老年髋部骨折术后患者作为研究对象，其中男164例，女84例；年龄60～92岁；平均(78.39±6.74)岁；股骨颈骨折127例，粗隆间骨折121例；切开复位内固定术13例，人工股骨头置换术114例，全髋关节置换术121例。所有患者随机分为对照组和观察组各124例，两组患者的年龄、性别、骨折部位、手术方式、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组给予一般基础护理措施，主要包括入院指导、术前准备、营养支持，术后常规吸氧，保持各种管路通畅，根据患者情况给予功能锻炼及一般的心理护理等。观察组在原有基础上采用非药物干预方案的方法，具体包括以下内容。

1.2.1 成立跨科室谵妄管理小组 小组成员由骨科、手术室及ICU的护士组成，成员要求在本科室工作5年以上，护师以上职称，谵妄管理小组由护理部统一管理并进行谵妄相关知识的培训，包括老年患者谵妄的高危因素、类型、评估方法、干预措施等，所有成员负责本科室患者谵妄的评估、上报、措施干预、人员培训等工作。

1.2.2 加强术前评估及宣教 查阅相关文献制定患者《谵妄危险因素评估表》，内容包括年龄、认知功能、睡眠情况、行动能力、疼痛程度、视觉听觉水平、患病程度、感染情况、用药情况及营养状况等10个方面，在患者入院时由骨科护士进行谵妄危险因素的评估，在患者进行手术及术后转入ICU时做好交接工作，对于存在高危因素的患者重点交接；在患者手术前1 d由专门负责宣教的手术室护士和ICU护士的小组成员，到病房进行手术过程、术后转入ICU的流程及本科室的基本情况介绍，使患者提前做好心理准备。

1.2.3 注重患者术中的监护 为了防止老年患者发生术中低体温，手术室温度控制在24～26℃；输血、输液及冲洗的生理盐水均恒温保存后使用，减少患者体温的丢失，使患者体温不低于36℃；另外加强术中生命体征的监测，即时纠正低血压、低氧血症，血压维持在90 mm Hg以上，血氧饱和度大于95%。

1.2.4 术后的多角度护理 a)患者转入ICU后护理人员使用镇静程度评估表(richmond agitation-sedation scale，RASS)和ICU谵妄诊断的意识模糊评估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)对患者进行相应的评估，每小时进行RASS评分，每8 h对患者进行谵妄评估。b)提高患者睡眠质量，降低ICU室内的各种噪声，包括仪器报警声、各种操作声音、医务人员说话声等等；确保白天噪声范围在45 dB以下，夜间低于30 dB；实施规范的疼痛目标管理措施，降低疼痛对于睡眠的影响。在夜间尽量减少不必要的操作，对于每晚23：00时入睡困难的患者，及时询问其原因，给予调低灯光亮度，播放舒缓的音乐等措施，促进患者入睡。c)护士在每班进行至少一次的人物、时间和地点的定向提问，呼唤患者能睁眼并能正确回答3～4个问题或能完成一些简单的指令动作，如睁闭眼、活动手指、伸舌头等。提高患者对所处环境的认知能力；在患者视线范围内放置较大字体的时钟，加强患者的时间观念。d)按照循序渐进的方式进行早期术后活动，首先根据患者病情、意识状态、肌力评分等进行评估，确定早期活动等级，包括床上的自主活动和被动运动、床边的坐位训练和床旁进一步的活动；具体内容为术后第1天练习踝关节屈伸、双侧股四头肌舒缩运动，每分钟15～20次，重复10～20次，每天3次。术后第2天可增加被动屈膝屈髋运动，屈曲持续5 s放松，每次10组，每天3次；术后第3天再增加主动屈膝屈髋；术后第4天直腿抬高训练：抬高离床>50°，坚持10～15 s放下，间隔5 s再抬高，5次为一组；床边坐起，每天2～3次，每次30 min；术后第5天无负重或部分负重行走，每天1次，每次10～20 min；在患者活动过程中注意评估运动强度与患者的承受能力，根据患者反映适时的进行调整。e)采取家属弹性探视制度和多种形式的探视方法，如根据患者病情增加家属探视次数和探视时间，使用视频探视系统、手机视频对话等多种方式进行与患者交流。

1.3 评价指标

1.3.1 谵妄发生情况的比较 本研究采用采用国际通用的CAM-ICU，对转入ICU后的老年髋部骨折术后患者进行每8 h的谵妄评估，比较术后24 h内、术后24～48 h、术后48～72 h、术后72 h至出院前不同时间段谵妄发生情况。

1.3.2 谵妄持续时间、住院时间及谵妄转归比较 收集两组患者发生谵妄的持续时间及住院时间分别进行比较；谵妄的转归标准：a)痊愈。患者注意力障碍消失，思维能力、睡眠状态等恢复正常。b)好转。谵妄症状明显改善，但仍有部分临床表现。c)无效。患者临床表现无改善或出现加重、恶化情况。有效率为痊愈加好转患者数除以患者总数。

1.3.3 患者满意度比较 对院内护理部提供的优质护理服务患者满意度调查表进行修改和调整，设计符合本次临床研究的满意度调查表，共涉及对护理人员的工作态度、技术操作水平、工作方式安排、相关知识宣教等4个方面，共25个问题，采取4分制评分，共100分，小于60分为不满意，60～79分为一般满意，80～90分为比较满意，大于90分为非常满意，以比较满意和非常满意计算满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，对于计量资料当满足正态性分布及方差齐性时采用两独立样本t检验，不满足时采用非参数检验，对于率或构成比的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者不同时间段谵妄发生情况比较见表1，两组患者谵妄持续时间、住院时间的比较见表2，两组患者谵妄转归情况的比较见表3，两组患者满意度情况的比较见表4。

表2 两组患者谵妄持续时间、住院时间的比较

表3 两组患者谵妄转归情况的比较

表4 两组患者满意度情况的比较

3 讨 论

老年髋部骨折患者在手术过程中需要进行较大范围的软组织剥离，骨组织的切割磨锉等处理[8]；加之围手术期的各种刺激容易使老年髋部骨折术后患者发生谵妄；最近几年来国内外的相关学者对于谵妄的治疗和预防做了大量的研究，由于其发生的原因是由多种因素共同作用的结果，因此靠单一措施和方法很难取得明显的效果[9]；根据美国SCCM2018年发布的《ICU内成人患者疼痛，躁动/镇静，谵妄，固定以及睡眠中断的管理指南》[10]中指出不推荐在成人ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，在谵妄的治疗上也仅建议使用右美托咪啶对成人ICU谵妄患者进行镇静，以减少此类患者谵妄持续时间，但也只对非酒精性或非苯二氮卓类戒断的谵妄患者推荐使用；另外有关于非药物干预方案的Meta分析表明，多种方式的非药物联合干预策略可以降低谵妄的发生率，改善患者的预后[11]；因此在谵妄的预防和治疗上目前主要推荐非药物干预方案的方法；通过本次研究结果可以看出采用成立跨科室谵妄管理小组、加强术前评估及宣教、注重患者术中的监护及术后多角度护理的非药物干预方案，可有效降低ICU老年髋部骨折患者围手术期谵妄的发生率，谵妄的持续时间及住院总时间明显缩短，患者的转归及满意度显著提高；而国外常用的ABCDE集束化管理方法[12]在国内的部分医院有过应用，但其要求要有跨学科的团队合作，很难在多数医院得到推广；而本次研究的参与人员均为护理人员，因此在实施的难度上明显降低；另外在实施过程发现医务人员对谵妄的认识明显不足，所以如何提高对谵妄的重视程度是需要医务工作者研究的另一个重要方向。