两种闭合微创方式治疗髌骨分离型横行骨折的疗效分析

刘学锋，刘开全，焦健，兰贺军

(1.河北省唐山市弘慈医院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市开滦医疗集团林西医院，河北 唐山 063103)

髌骨骨折是临床较常见的骨折类型之一，常由直接暴力以及股四头肌强力收缩等间接暴力引起[1-3]。其中横行骨折多是由于股四头肌强烈收缩以及少数直接暴力所引起。临床对于髌骨横行骨折，当骨折端移位<5 mm时采用保守治疗，而当骨折端移位≥5 mm时采用手术治疗[1-4]。手术治疗的目的不仅在于复位髌骨同时还需恢复伸膝装置的连续性。目前，微创手术被广泛应用于不同骨折的治疗，同时髌骨骨折的微创治疗方案也成为临床医师在治疗髌骨骨折时的首选[5-6]。大量学者在对比微创手术与传统手术时认为：闭合微创方法治疗髌骨骨折较传统的切开复位内固定方式，具有创伤小、出血少、减少骨折周围血运破坏、促进骨折愈合以及美观等优点[6-11]。然而髌骨骨折微创手术的方式[12-13]很多，本研究选择骨折端分离在1.0 cm及以上的髌骨横行骨折为研究对象，对比闭合经皮拉力螺钉固定以及关节镜辅助下拉力螺钉固定在分离型髌骨横行骨折中的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集自2015年1月至2017年12月我们收治符合选择标准的髌骨横行骨折患者40例，随机分为两组，A组20例采用闭合经皮拉力螺钉固定，B组20例采用关节镜辅助下拉力螺钉固定。两组患者基本资料对比具有可比性(P>0.05，见表1)。本研究经医院伦理委员会批准并向患者本人及家属详细介绍相关情况，签署知情同意书。

本研究选择标准：骨折端分离≥1.0 cm的闭合髌骨横行骨折的患者，排除骨折端分离<1.0 cm的髌骨横行骨折、开放性骨折、粉碎性骨折以及伴有同侧下肢骨折的患者。骨折端的分离测量均由科室主任医师完成，测量方法为在X线片上选择髌骨两骨折端分离距离的最远处并记录测量数值。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理 术前对患者膝关节石膏制动，采取冰敷消肿，将棉布包裹的冰袋置于膝关节两侧，30 min间隔10 min持续24 h，同时静脉注射甘露醇降低组织水肿。对于视觉模拟评分在7分及以上的膝关节疼痛患者采取非甾体类药物止痛治疗。

表1 患者一般资料比较

1.2.2 术中处理 采取硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺单后下肢驱血于大腿根部上无菌止血带，无菌中单折叠成圆柱形置于患肢膝关节后方，保持膝关节屈曲20°～30°。A组：术者双手分别置于髌骨横行骨折的两骨折端，在双手的配合下进行复位。利用中指和拇指于髌骨的上极将其钳住，示指将近端的骨折块向下按压固定于股骨滑车，另一只手将远端骨折块与固定的近端骨折块进行复位。复位满意后由助手用点式复位钳垂直于骨折线进行固定，术中C型臂透视髌骨正侧位，显示髌骨对位对线良好、关节面恢复平整后，自髌骨下极逆向置入2枚1.5 mm克氏针，再次正侧位透视见髌骨复位良好、关节面平整，2枚克氏针分别位于髌骨中内及中外1/3处。尖刀自克氏针置入处近端及远端各开口0.5 cm直至髌骨表面，磨钻由远端向近端沿导针建立通道并逆向置入2枚长度合适的空心拉力螺钉，钢丝从内侧空心拉力螺钉头侧进尾侧出，皮下紧贴髌骨表面潜行折返呈“8”字，穿过另一拉力螺钉，于髌骨外上方加压拧紧。缝合各针眼，无菌敷料包扎。B组：屈曲膝关节60°，取常规膝关节前内侧及外侧入路建立通道。关节镜进入膝关节后冲洗关节腔积血至液体清亮，关节镜下按次序探查交叉韧带、双侧半月板、关节面以及股四头肌扩张部，并清理关节腔，半月板、交叉韧带及股四头肌扩张部存在损伤均进行一期处理。退出关节镜，保持膝关节屈曲20°～30°，相同的手法复位髌骨并由助手用点式复位钳进行固定，再次于关节镜直视下观察髌骨，视情况进行调整直至镜下显示骨折端复位良好，关节面无台阶。于髌骨下极至上极垂直于骨折线钻入2枚1.5 mm克氏针，关节镜、C型臂透视再次确认复位良好后，尖刀沿克氏针根部切开皮肤0.5 cm、磨钻建立通道、逆行置入2枚长度合适的空心拉力螺钉。钢丝从内侧空心拉力螺钉头侧进尾侧出，直径2.0 mm扁尖克氏针紧贴髌骨表面潜行建立交叉型通道，钢丝沿通道折返呈“8”字，穿过另一拉力螺钉，于髌骨外下方加压拧紧。缝合各针眼，无菌敷料包扎。

1.2.3 术后处理 术后佩戴膝关节支具，抬高患肢促进静脉回流。次日起支具保护下进行小腿三头肌及股四头肌等长收缩练习；2～7 d由康复科医师进行被动膝关节屈伸及关节活动度练习，康复过程循序渐进逐渐增加患者膝关节的关节活动度及核心肌力控制；7 d后应用下肢被动活动机进行由被动至主动的康复训练；14 d开始逐渐的负重行走，调节支具的关节活动范围由30°每周增加30°。患者出院后嘱患者定期来院复查，建立患者微信群指导患者在社区进行科学合理的功能锻炼。

1.2.4 评价指标 分别于术后7 d、14 d、1个月、3个月、6个月评估患侧膝关节的疼痛、膝关节关节活动度及功能恢复情况。疼痛评估采用视觉模拟评分法：Ⅰ级(0～3分)，无痛或轻微疼痛但可忍受，不影响睡眠；Ⅱ级(4～6分)，疼痛尚能忍受，影响睡眠；Ⅲ级(7～10分)，逐渐强烈的疼痛，难以忍受。术后疼痛时间的计算为膝关节疼痛减轻为Ⅰ级，即视觉疼痛模拟评分≤3分时所持续的时间。膝关节功能恢复情况评定采用Bostman髌骨骨折功能评定标准评价。

2 结 果

两组患者待麻醉完全消失后且在未进行相关止痛治疗前，于次日清晨进行首次视觉模拟疼痛评分。于术后7 d、14 d、1个月、3个月、6个月评估患侧膝关节的疼痛、膝关节活动度以及膝关节功能恢复情况。各项指标及数据记录均由各骨科小组副主任医师完成。

不同时间段A组患者膝关节疼痛程度较B组更严重，差异有统计学意义(P<0.05)；且A组疼痛持续的时间更久，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组膝关节疼痛程度及疼痛持续时间的比较

表3 两组患者膝关节活动度的比较

两组患者不同时间膝关节的主动关节活动度比较，B组患者膝关节活动度较A组更大，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

两组患者不同时间的Bostman髌骨骨折功能评定比较，B组患者的膝关节优良率较A组更佳，差异有统计学意义(P<0.05)；且B组患者膝关节功能恢复更快，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者不同时间髌骨骨折功能评定及愈合时间比较

图1 术前侧位X线片示髌骨横行骨折，骨折端分离≥1.0 cm

图2 术中关节镜下股四头肌扩张部修复

图3 术后正侧位X线片示骨折对位对线良好

典型病例为一28岁男性患者，因踢足球时摔倒致左髌骨横行骨折收入我院骨科。X线片示左髌骨横行骨折，骨折端分离移位约1.5 cm，入院后予以患肢冰敷、制动及抬高，甘露醇150 mL静脉滴注q8h，完善各项检查后于入院后第3天行关节镜辅助下髌骨闭合复位内固定+内外侧支持带修复术，术后X线片示髌骨连续性恢复，外形良好，侧位X线片见骨折端对位对线良好，关节面平整(见图1～3)。

3 讨 论

髌骨是人体最大的籽骨，包绕于股四头肌肌腱纤维内，与股骨远端及胫骨近端共同组成人体的膝关节[14-15]。髌骨骨折属于关节内骨折，同时由于骨折造成伸膝装置的功能障碍，严重时会导致髌骨脱位的可能，因此在进行髌骨骨折的治疗时需同时关注伸膝装置的重建恢复，可有效的避免关节周围疼痛、关节僵硬甚至创伤性关节炎的发生[16]。目前，微创手术的理念被应用于各骨折的治疗[17-19]，髌骨骨折的微创治疗方案也层出不穷。江永良等[20]对比传统的克氏针钢丝“8”字绷带固定与微创经皮闭合螺钉固定在髌骨横行骨折中的治疗效果认为，微创手术具有切口更小、术中出血更少、手术时间短及美观等优点。随着关节镜的普遍应用，在关节镜直视下复位固定髌骨横行骨折，较闭合经皮闭合螺钉固定更直观更值得临床推广应用[7-10]。在微创理论下如何更合理的选择手术方式是骨科医师值得思考的问题。本研究选择骨折端分离≥1.0 cm的分离型髌骨横行骨折患者为研究对象，对比闭合经皮螺钉固定与关节镜辅助下螺钉固定的临床治疗效果。在治疗的过程中我们发现对于骨折端分离≥1.0 cm的髌骨横行骨折，存在明显的非骨性伸膝装置如髌骨旁股四头肌扩张部的撕裂伤，关节镜下能够明显的发现该损伤，在关节镜辅助下行一期的修理并进行由内向外的缝合技术恢复伸膝装置的完整[20]。通过复位髌骨以及修复非骨性伸膝装置，患者术后疼痛的程度减轻且疼痛的持续时间也缩短，更有利于患者膝关节的恢复。闭合经皮螺钉由于未进行非骨性伸膝装置的一期修复，患者髌骨周围存在明显的疼痛，这就导致术后患者的视觉疼痛模拟评分较关节镜组更高，同时在后续的门诊复查中由于患者膝关节疼痛，而不得不延长患肢制动以及支具的佩戴时间，大大延缓了患者的康复过程。因此我们认为对于分离型的髌骨横行骨折，要充分重视非骨性伸膝装置的治疗，争取在关节镜辅助下进行早期修复[21-22]。

本研究通过对比不同时期两种固定方式患者膝关节活动度的恢复情况认为，采用关节镜辅助下螺钉固定的患者膝关节活动范围恢复更迅速，一般于术后14 d左右就可恢复至90°，基本能够允许正常行走而不受限制。在随访复查的过程中，我们发现采用闭合螺钉固定的患者膝关节存在不同程度的疼痛，这严重影响了患者膝关节的锻炼与恢复。产生这一现象的原因可能是：a)关节镜下可对膝关节关节腔进行清理，而闭合螺钉固定组对关节腔积血的清理非常有限，使得关节腔积血需要一段时间的机化吸收；b)股四头肌扩张部的一期修复，使得膝关节更加稳定。在术后我们发现骨折端分离≥1.0 cm的髌骨横行骨折，股四头肌扩张部存在不同程度的需修复的撕裂伤，其中以内侧撕裂伤更为严重[16]。

多项研究显示，切开复位内固定技术治疗髌骨骨折虽可以充分了解骨折的形态，并在直视下清理关节腔、固定骨折端以及修复软组织韧带等损伤，但由于软组织的剥离破坏了膝关节周围的“黄金血”，不利于骨折的愈合。经皮闭合置钉技术虽可以避免软组织的剥离，但对关节腔的清理以及软组织的修复却存在不足，因此仅适用于简单以及低损伤暴力所致的髌骨骨折。关节镜辅助的闭合内固定技术不仅可以充分清理关节腔，同时还可以探查潜在的损伤。本研究中发现2例髌骨骨折合并半月板损伤，1例合并前交叉韧带损伤，均于镜下行一期修复。因此，我们认为对于骨折端分离≥1.0 cm的髌骨横行骨折，应当选取关节镜辅助下的螺钉固定，有利于该类型患者的治疗，更有利于患者的早期康复。

综上所述，对于骨折端分离≥1.0 cm的髌骨横行骨折，要充分重视非骨性伸膝装置的修复重建。应用关节镜辅助下的螺钉固定治疗，具有损伤小、术后患者疼痛减轻且持续时间更短以及更快的功能恢复等优点，值得临床推广应用。