髋臼加深内移结合粗隆下横形截骨全髋关节置换术治疗成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良

陈建良，许勇，朱少兵，姚光校

(绍兴市上虞中医医院骨伤科，浙江 绍兴 312300)

髋关节发育不良(development dislocation of thehip，DDH)是一种较常见的先天畸形，全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)是目前治疗成人DDH继发骨关节炎唯一既可缓解疼痛又能保持髋关节功能的方法。Crowe Ⅳ型髋关节发育不良病理表现为股骨头完全脱位、下肢明显短缩、髋臼及股骨上段发育严重不良，甚至畸形，成年后可因假臼的骨关节炎而需行人工全髋关节置换术。但临床研究证实，DDH中Crowe Ⅳ型[1]应用THA治疗的难度最大、疗效最差[2]，因此对人工关节假体和手术方案的选择仍存在争议。我科于2015年1月至2017年12月行髋臼加深内移结合粗隆下横形截骨全髋关节置换术治疗成人Crowe Ⅳ型髋关节发育不良5例，近期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例6髋，均为女性；年龄46～65岁，平均56岁；单侧4例，双侧1例；均为Crowe Ⅳ型DDH继发骨关节炎，因关节疼痛伴功能障碍而接受手术者；既往均无手术史及其他关节病史；均采用捷迈全骨小梁锥形翻修假体结合髋臼加深内移和股骨粗隆下横断截骨短缩行THA。采用Harris髋关节评分术前为41分。

1.2 术前测量 术前行骨盆正位、双侧髋关节正侧位X线片及双侧髋关节CT扫描和重建，以对髋臼和股骨上段周围骨的质量及解剖结构变异情况进行评估。重点测量：a)患肢短缩长度；b)股骨头到髋关节旋转中心距离即需要下移的长度；c)髓腔形状潜行改变部的髓腔直径和股骨干直径；d)股骨颈前倾角和真性髋臼前倾角；e)真性髋臼负重顶的厚度和前后壁最大距离，以评价术中可能需要的假体型号、术中可能截骨的长度和可能内移的程度。

1.3 手术方法 髋关节内收畸形者，先行内收肌切断松解术。手术采用侧卧位，后外侧入路。a)髋臼侧处理：切断外旋短肌后暴露关节囊，沿关节囊寻找真臼位置，术中彻底切除增厚挛缩的关节囊、纤维瘢痕组织及假臼周围骨赘等，清除髋臼内充填的纤维脂肪组织。结合术前测量了解真臼前、后、上、下边缘骨质情况后，先用小号锉打磨髋臼(一般为38 mm)，逐步加大髋臼锉，通过反锉压实骨质、扩大髋臼，至合适大小后，见臼底仅保留一层骨皮质，根据术前真性髋臼负重顶的厚度和前后壁最大距离，确定内陷程度，继续髋臼锉通过反锉压实骨质，并用股骨头碎粒行臼底植骨，安放非骨水泥型翻修型骨小梁杯假体。通常可以放置46 mm以上。b)股骨侧处理：股骨颈截除、髓腔开口后，常规预扩髓磨锉，直至合适大小，下肢内旋纠正前倾角情况下试复位，进一步松解髋关节囊软组织挛缩，直至基本松解，术中测量需要下移的长度，与术前测量值比较，在股骨粗隆下髓腔形状移行处截断，根据术前测量大粗隆顶点至髓腔形状移行处确认，用钢丝预绑扎防止骨折，继续近端扩髓，置入股骨头试模，纠正前倾下复位，调整臀中肌紧张度直至合适，牵引远端肢体，测量截骨处重叠距离，与术前测量理论值相近，截除合适长度股骨，注意扩髓时股骨近端及股骨干行预防性钢丝环扎。截断前用电刀沿股骨近端长轴做一标记，结合术前需要纠正前倾角远端肢体外旋度数测算的距离，置入试模，复位，见关节稳定、活动正常，置入全骨小梁涂层圆锥形假体柄。术后患肢置于轻度屈髋屈膝外展位。

1.4 术后康复 术后第l天即可开展等长肌肉收缩锻炼，加强肌力、预防深静脉血栓，术后第2天开始髋关节屈伸及外展功能锻炼，术后4周允许患者在家属的保护下持双拐行走，术后6周改为持单拐。术后定期复查X线，如截骨处已临床愈合则逐步增加患髋的活动及负重。术后6个月开始弃拐行走，完全负重。

1.5 随访及统计学方法 术后3、6、12个月及之后每年进行随访。本组患者均获得完整随访。随访时询问患者对下肢长度恢复的满意度，测量下肢长度差，检查步态及Trendelenburg征，通过X线片评价髋臼假体和股骨假体的位置，截骨处或股骨近端骨折的愈合情况，脊柱代偿性侧弯恢复，并使用Harris评分系统评价髋关节功能。

2 结 果

本组5例6髋均获随访，随访时间9～36个月，平均18个月。患髋X线片显示所有股骨粗隆下截骨均获愈合，平均愈合时间为4个月。脊柱代偿性侧弯均有恢复。患者疼痛均消失，假体在位良好，患者对术后功能均满意，跛行均随着时间延长好转，有2例患者仍有轻度跛行。Harris髋关节评分术前为41分，术后为89分，其中优3例，良1例，中1例。平均屈髋活动度术前为110°，术后为99.2°。本组无一例出现关节感染、假体松动及脱位、神经功能损伤等并发症。术后肢体延长平均4 cm，肢体短缩得到满意纠正。

典型病例为一63岁女性患者，“行走跛行伴左髋疼痛2年”入院，诊断：左髋先天性脱位Crowe Ⅳ型。行髋臼加深内移结合粗隆下横形截骨全髋关节置换术，患者疼痛消失，假体在位良好，患者对术后功能均满意，跛行随着时间延长好转，Harris髋关节评分术前为48分，术后91分(见图1～5)。

3 讨 论

3.1 人工髋臼的位置和大小选择

3.1.1 髋臼假体的重建位置 髋臼假体应在真臼水平还是在假臼水平重建，目前基本无争议。多数学者认为应在真臼水平位置重建髋臼。假臼重建因髋关节旋转中心上移过多，存在着以下难以克服的缺陷：a)肢体延长不多，髋外展肌功能改善有限，术后患者仍可有明显的跛行；b)髋关节受力异常，假体磨损增加，影响人工关节的使用寿命；c)假臼部位骨质通常菲薄，难以保证其初始稳定性；d)髋关节屈伸时，股骨上段可能会与髂前上棘和坐骨结节发生碰撞。真臼水平位置重建髋臼，可以恢复髋关节的正常解剖和力学功能[3-4]。

3.1.2 是否需要结构性植骨和是否选择生物杯 Jasty等[5]将未行结构性植骨的非骨水泥型臼杯组与Gerber等[6]的结构性植骨的骨水泥臼杯组对比发现，同为7年的随访，前者未出现臼杯松动，后者出现22%的松动率，认为非骨水泥臼杯效果优于骨水泥臼杯，同时提出多孔涂层非骨水泥型臼杯覆盖率在70%以上者常可提供牢固的固定，避免结构性植骨。我们认为根据真性髋臼负重顶的厚度和前后壁最大距离，计算可以置入的理论臼杯大小，内移臼杯，使髋关节旋转中心进入负重区范围内，且不超过髂耻线是安全稳定的，增加臼杯覆盖率，减少松动。

Crowe Ⅳ型先天性髋关节脱位患者真臼发育浅小，周围骨质常有明显疏松。因此，如何确保髋臼假体的初始稳定性是全髋关节置换术的一大难点。手术时我们采取反锉压实骨质、扩大髋臼，至合适大小后，见臼底仅保留一层骨皮质，根据术前真性髋臼负重顶的厚度和前后壁最大距离，在不影响髋臼前后壁结构的情况下，确定可以内移深度，继续髋臼锉通过反锉压实骨质，并用股骨头碎粒行臼底植骨，最大程度的保留骨量，以免去除骨质太多，影响髋臼假体的稳定性，并放置较大臼杯。本组臼杯直径为46～48 mm，可用28 mm的股骨头，增加活动范围和减少后期磨损。

图1 术前正位X线片示髋关节脱位伴骨关节炎，假关节形成

图2 术后1 d正位X线片示真臼水平位置重建髋臼，双侧髋臼高度基本相同

图3 术后1 d正侧位X线片示粗隆下截骨位置好，假体柄大小合适

图4 术后6个月正位X线片示髋臼假体植入位置好，骨长入好

图5 术后6个月正侧位X线片示假体无松动，截骨处骨性愈合

3.2 髋关节周围软组织松解和平衡 臀中肌是髋外展的主要动力肌，臀中肌功能是决定患者人工关节置换后髋关节稳定性以及步态的决定性因素，是影响髋关节周围软组织松解和平衡的技术难点，恢复臀中肌正常生理功能包括作用方向、力量(张力)等可保障髋关节功能恢复，并可减少术后髋关节应力从而避免磨损和松动。我们注意到先天性髋关节脱位病理变化是股骨前倾角增加，大粗隆外旋移向后侧，因髋关节屈曲、坐位，臀中肌挛缩并不明显，我们手术中采用股骨侧截骨后先复位近端，在纠正前倾角的情况下，臀中肌张力不高，尚可在周围关节囊松解后顺利复位，证明臀中肌没有明显挛缩。这与孙俊英等[7]报道基本一致，未进行臀中肌等短肌的松解均能获得股骨侧假体的理想复位。

3.3 股骨侧截骨位置、方法和假体的选择 按截骨部位可分有股骨近端截骨和粗隆下短缩截骨，股骨近端截骨看似简单易行，也不用担心粗隆下截骨的不愈合问题，但是其手术操作费时费力，并且还得承担股骨近端和大粗隆骨折的危险[8]，股骨近端截骨若需截到小粗隆，髂腰肌腱势必难以保全，这将影响术后屈髋功能[3]，目前已基本放弃。股骨粗隆下髓腔形状移行处截骨可以实现股骨假体柄近端横截面长轴与股骨近端髓腔椭圆形横截面长轴平行，通过外旋截骨远端调整股骨颈前倾角，有效增加股骨假体直径，减少柄断裂等并发症。有文献报道粗隆下短缩截骨有利于选用直径较大的股骨假体，但扩髓过程中容易造成股骨近端劈裂，发生率约12%[9]。我们5例均采用扩髓前预防性股骨近端钢丝捆绑的方法，未发生股骨近端劈裂。

传统的截骨方法有很多类型，如横行截骨、阶梯状截骨、人形截骨、“V”型截骨等。虽说截骨形状越复杂越有利于旋转稳定性，但横行截骨更易操作并更便于纠正前倾角。4例髋关节内收畸形外展困难的患者先给予松解内收肌，采用先松解内收肌和复位近端髋关节，牵引下比对截骨长度，并与术前测量结果计算理论截骨长度比较，内收肌的松解可减少就挛缩导致干扰截骨的长度，从而得到较正确的截骨长度。本组5例我们截骨2～4 cm，有利于更加准确地纠正肢体长度差异，术后对比均小于1 cm，证实了其优越性。

目前股骨侧假体选择较多，常见近端固定非骨水泥型组配式假体，S-ROM假体为代表，但S-ROM假体为组配式，存在接触微动，后期产生磨损颗粒、松动；近期抗旋转差易引起骨不愈合；纠正前倾角常依赖柄的纠正，不能有效恢复大粗隆解剖结构，从而影响臀中肌功能的缺点。我们采用捷迈的全骨小梁圆锥形抗旋转假体，用外旋远端肢体纠正前倾角，可纠正大粗隆外旋，截骨处相当于动力髓内钉固定，促进骨愈合。本组采用上述假体，5例患者随访第4个月，影像学检查均提示骨性愈合。

我们的经验，真臼水平位置重建髋臼，适当内移加深，控制在髋臼负重区内不影响髋关节稳定性，且有较增加覆盖率，促进假体骨长入。近端先预复位，纠正大粗隆解剖位置，可合理控制臀中肌张力，有利于髋关节周围软组织平衡。全骨小梁圆锥形抗旋转假体可有较纠正股骨畸形，促进骨愈合，可以减少神经损伤、股骨近端骨折等并发症的发生，而且还能更精确地恢复患肢的长度。