改良前外侧入路治疗累及后柱外侧的胫骨平台骨折的临床效果

何洪武 梁 斐 万富贵

[摘要]目的 探讨改良前外侧入路治疗累及后柱外侧的胫骨平台骨折（TPF）的临床效果。方法 选取2015年1月～2018年7月我院收治的60例累及后柱外侧的TPF患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组采用传统前外侧切口普通胫骨近端锁定钢板术式治疗，观察组采用改良前外侧入路联合足筏锁定钢板技术治疗，比较两组的膝关节功能，胫骨平台内翻角和后倾角的恢复和术后并发症总发生率。结果 治疗后，观察组Rasmussen膝关节功能评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的胫骨平台内翻角和后倾角的恢复均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症总发生率为3.33%，明显低于对照组的16.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 改良前外侧入路治疗累及后柱外侧的TPF的愈合效果好，膝关节功能恢复良好，术后并发症发生率低，值得临床推广应用。

[关键词]前外侧切口;竹筏螺钉技术;胫骨平台骨折

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0122-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of modified anterolateral approach in the treatment of tibial plateau fractures （TPF） involving the lateral posterior column. Methods From January 2015 to July 2018， 60 cases of TPF involving lateral posterior column in our hospital were selected. They were divided into the control group and the observation group according to random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated with the traditional anterolateral incision and the proximal tibial locking plate. The observation group was treated with modified anterolateral approach combined with foot raft locking plate technique. The knee function， the tibial plateau angle and the posterior angle of the tibial plateau were compared， and the total incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results After treatment， the Rasmussen knee function score of the observation group was significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery of the tibial plateau inversion angle and posterior tilt angle in the observation group was better than that in the control group （P<0.05）. In terms of postoperative complications， the total incidence of the observation group was 3.33%， which was significantly lower than that of the control group （16.67%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The improved anterolateral approach for the treatment of TPF involving the posterior column has good healing effect， good recovery of knee joint function and low incidence of postoperative complications， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Anterolateral incision; Bamboo raft screw technique; Tibial plateau fracture

隨着膝关节外伤机会的增多以及影像技术的提高与普及，诊断累及后外侧胫骨平台骨折（TPF）病例逐年增多[1]。后外侧胫骨平台解剖结构复杂，采用传统的前外侧、后侧、后正中入路、股骨髁截骨、外侧经腓骨小头截骨入等入路的手术效果并不理想，容易出现二次手术[2]，容易造成患者的二次创伤，同时增加了治疗的成本。同时螺钉及常规的前外侧各型钢板自前向后固定无法对塌陷骨块进行有效的支撑固定，早期煅炼易出现骨折移位和关节面高度丢失，治疗的预后效果差。本研究采用改良前外侧切口是在传统前外侧切口的基础上根据骨折情况适当后移并向后侧延伸，该切口能充分暴露外侧及后外侧平台关节面，为整复关节面提供全面的手术视野，获得了良好的临床治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月～2018年7月我院收治的60例累及后柱外侧的TPF患者，表现为膝关节肿胀，疼痛，活动受限等，经X片、CT等检查诊断为累及后柱外侧的TPF。排除凝血异常，无法手术治疗的患者，患者均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。对照组中，男14例，女16例;年龄25～70岁，平均（43.2±2.1）岁。观察组中，男15例，女15例;年龄26～68岁，平均（42.8±1.9）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学的意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用传统前外侧入路胫骨近端锁定加压钢板固定治疗，选择患侧膝关节前外侧作为切口处，切口从股骨外上髁至腓骨头和Gerdy结节处做弧形切口，切口位于膝关节外侧稍偏前方的位置，置入普通胫骨近端锁定钢板，其他方法与观察组相同。观察组选取患侧的膝关节前外侧做一个切口，沿股二头肌肌腱从膝关节后外侧关节处弧形切口，弧形需跨过Gerdy结节。切开髂胫束背侧面，从Gerdy结节处分离远端纤维束，剥离髂胫束。切开关节囊以及胫骨平台间的板胫韧带，抬起外侧半月板。检查后外侧角、前侧、外侧关节面。清晰暴露TPF。将髌骨复位钳旋转于外侧副韧带下方，固定骨平台，采用克氏针临时固定。对于胫骨平台后外侧塌陷骨折行植骨术，填充骨缺损并加压。采用X线拍摄，观察骨折复位情况。复位满意后，采用3.5 mm胫骨近端竹筏锁定钢板固定，近端锁定螺钉通过排钉技术置入，修复半月板板胫韧带、外侧关节囊结构及筋膜，确定无明显内翻张开不稳和后外侧不稳情况后缝合切口。所有患者术后患肢抬高、甘露醇脱水消肿，常规抗凝、抗生素预防感染，负压引流2～3 d。术后第1天行主动股四头肌等长收缩锻炼及足踝自主功能锻炼，术后第2天行膝关节被动屈伸活动，术后第3天行膝关节主动屈伸活动锻炼，术后2周伤口拆线后扶双拐下地活动、患肢不负重锻炼。术后1、3、6个月门诊随访摄X线片，视骨折愈合情况开始扶拐保护下部分负重行走，术后10～12周门诊随访复查X线片待骨折完全愈合后逐渐丢弃拐杖完全负重正常行走。

1.3观察指标及评价标准

临床效果通过评测Rasmussen膝关节功能评分以及术后胫骨平台的内翻角及后倾角的变化评价。Rasmussen膝关节功能评分包括关节面塌陷，成角畸形等内容，总分为18分，评分13～18分为优，7～12分為良，1～6分为中，0分为差。患者分别于术前，术后1、3、6个月门诊随访摄X线片，应用图像分析软件进行胫骨平台的内翻角及后倾角的测量[3]。比较两组的并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术前与术后Rasmussen膝关节功能评分的比较

2.2两组术前与术后胫骨平台内翻角及后倾角变化的比较

两组术前和术后1、3、6个月拍X片结果可见，观察组胫骨平台内翻角和后倾角的恢复均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的内翻角和后倾角术后1、3、6个月测量值明显优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组的后倾角术后3、6个月测量值明显优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组术后并发症总发生率的比较

3讨论

累及后外侧TPF是临床中常见的骨折，严重影响患者的膝关节功能，采用前外侧、后侧、后正中入路、股骨髁截骨、外侧经腓骨小头截骨入等入路存在诸多弊端，如术中体位的不便，解剖困难，血管、神经损伤风险，截骨不愈合、二次手术拆除困难等[4-5]。且螺钉及常规的前外侧各型钢板自前向后固定无法对塌陷骨块进行有效的支撑固定，早期煅炼易出现骨折移位和关节面高度丢失[6-7]。采用改良前外侧入路结合竹筏螺钉技术治疗能扩大手术视野，有利于术中骨折的固定，能减少术后并发症的发生[8-9]。

本研究结果显示，治疗后，观察组Rasmussen膝关节功能评分明显优于对照组，差异有统计学的意义（P<0.05）。观察组的胫骨平台内翻角和后倾角的恢复均优于对照组，差异有统计学的意义（P<0.05）。观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学的意义（P<0.05）。提示采用改良前外侧切口结合竹筏螺钉技术能充分暴露外侧及后外侧平台关节面，为整复关节面提供全面的手术视野，增加固定空间[10-12]。结合AO协会的外侧平台“竹筏”钢板，利用排钉技术使用横排螺钉孔对骨折块进行固定，可达到坚强内固定的效果[13-15]。

综上所述，改良前外侧入路治疗累及后柱外侧的TPF简单、安全、有效、医源性损伤小、并能获得稳定的固定效果，推荐临床应用。

[参考文献]

[1]徐亚风，罗从风，王驭恺，等.累及后柱的SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折手术治疗失败的原因分析[J].临床骨科杂志，2015，18（6）：722-725.

[2]张诤，程添栋.切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的疗效[J].安徽医学，2017，38（6）：761-763.

[3]陆圣君，廖全明，王克军.前外侧入路排钉技术治疗单纯后外侧胫骨平台骨折疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（3）：382-384.

[4]朱思强，孔荣，夏睿.三柱理论在胫骨平台骨折治疗中的应用[J].安徽医学，2015，8（3）：297-300.

[5]王松柏，谷吕敏，周梧节.胫骨平台后外侧骨折不同手术入路比较[J].中华创伤骨科杂志，2016，32（12）：1090-1093.

[6]田耕.双侧钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果及对患者术后功能的影响[J].湖南师范大学学报（医学版），2015，12（3）：95-97.

[7]袁垒，吴祖锋，吴风晴，等.经腓骨小头上入路治疗胫骨平台后外侧髁骨折[J].中国中西结合外科杂志，2016，22（2）：178-181.

[8]王国旗，张里程，唐佩福.胫骨平台骨折的治疗策略与进展[J].中华骨科杂志，2016，36（18）：1202-1207.

[9]Qiu WJ，Zhan Y，Sun H，et al.A posterior reversed L-shaped ap-proach for the tibial plateau fractures-A prospective study of complications （95 cases）[J].Injury，2015，46（8）：1613-1618.

[10]Yoon RS，Liporace FA，Egol KA.Definitive fixation of tibial plateau fractures [J].Orthop Clin North Am，2015，46（3）：363-375.

[11]王宇強，翟磊，赵永军，等.Schatzker Ⅳ型胫骨平台患者后内侧入路钢板内固定的疗效及预后分析[J].实用临床医药杂志，2017，21（9）：137-143.

[12]袁光华，郑啸，陈康.联合人路手术治疗复杂胫骨平台骨折[J].中国骨伤，2017，30（1）：89-92.

[13]洪顾麒，吕天润，陈群，等.三切口入路治疗累及后侧平台的复杂胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志，2017，37（12）：705-712.

[14]Garner MR，Warner SJ，Lorich DG.Surgical approaches to posterolateral tibial plateau fractures[J].J Knee Surg，2016， 29（1）：12-20.

[15]Berber R，Lewis CP，Copas D，et al.Postero-medial approach for complex tibial plateau injuries with a postero-medial or postero-lateral shear fragment[J].Injury，2014，45（4）：757-765.

（收稿日期：2019-02-28  本文编辑：崔建中）