急性心力衰竭患者院前急救成功率的影响因素分析

廖仍照 吕博文 梁洪斌

[摘要]目的 探討急性心力衰竭（AHF）患者院前急救成功率的相关影响因素。方法 回顾性分析2017年1月～2018年10月我院急诊科院前急救的195例AHF患者的临床资料，按照预后情况将其分为存活组（168例）与死亡组（27例）。收集两组患者的年龄、性别、病程、体重指数（BMI）、心功能分级、左心室射血分数（LVEF）、胸腔积液、肺水肿、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）及基础用药情况，采用Logistic回归分析AHF患者院前急救成功率的影响因素。结果 两组患者的年龄、性别、病程、基础用药情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者的BMI、心功能分级、LVEF、胸腔积液、肺水肿、NT-proBNP情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。以BMI、心功能分级、LVEF、胸腔积液、肺水肿、NT-proBNP为自变量，以院前急救成功为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，胸腔积液、肺水肿及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的危险性因素，高BMI及高LVEF是AHF患者院前急救成功的保护性因素（P<0.05）。结论 胸腔积液、肺水肿及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的独立危险性因素，高BMI、LVEF是AHF患者院前急救成功的保护性因素。

[关键词]急性心力衰竭;院前急救成功率;影响因子;回归分析

[中图分类号] R541          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0004-04

[Abstract] Objective To explore the related influencing factors of pre-hospital first aid success rate in patients with acute heart failure （AHF）. Methods The clinical data of 195 patients with AHF who were treated in the emergency department of our hospital from January 2017 to October 2018 were retrospectively analyzed. According to the prognosis， they were divided into the survival group （168 cases） and the death group （27 cases）. The age， gender， duration of disease， body mass index （BMI）， cardiac function grading， left ventricular ejection fraction （LVEF）， pleural effusion， pulmonary edema， and N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and basic medication were collected in both groups. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of pre-hospital first aid success rate in patients with AHF. Results There were no significant differences in age， gender， duration of disease， and basic medication between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in BMI， cardiac function grading， LVEF， pleural effusion， pulmonary edema， and NT-proBNP between the two groups （P<0.05）. BMI， cardiac function grading， LVEF， pleural effusion， pulmonary edema， NT-proBNP were used as independent variables， the Logistic regression analysis was performed regarding the success of pre-hospital first aid as a dependent variable， the results showed that pleural effusion， pulmonary edema and high NT-proBNP were risk factors for pre-hospital first aid in patients with AHF， and high BMI and high LVEF were protective factors for pre-hospital first aid in patients with AHF （P<0.05）. Conclusion The pleural effusion， pulmonary edema， and high NT-proBNP are independent risk factors for pre-hospital emergency treatment in patients with AHF， and high BMI and LVEF are protective factors for pre-hospital first aid in patients with AHF.

[Key words] Acute heart failure; Pre-hospital first aid success rate; Influencing factor; Regression analysis

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指心衰症状及体征突然发作或恶化，引起急性心排血量下降、肺循环压力上升，肺循环充血造成急性肺淤血、肺水肿，可伴器官或组织灌注不足、心源性休克的心血管疾病。调查显示[1]，美国人群中AHF发病率为1.5%～2.0%，每年约有500万的心衰人群，每年新增50万的心衰人群。欧洲AHF发病率为2.0%～3.0%，其中每年新增的心衰发病人群约为80万人[2]。我国心衰发病率为0.9%，男性为0.7%，女性为1.0%。AHF病情紧急、预后差，院前急救死亡率高，院后复发率高[3]。本研究旨在了解影响AHF患者院前急救成功率的相关因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年1月～2018年10月我院急诊科院前急救的195例AHF患者的临床资料，按照预后情况（院前急救后存活是否>3 d）将其分为存活组（168例）与死亡组（27例）。存活组中，男70例，女98例;年龄53～86岁，平均（69.8±7.2）岁;病程4～18年。死亡组中，男16例，女11例;年龄52～89岁，平均（69.3±7.8）岁;病程3～20年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该项研究经我院医学伦理委员会批准审核。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①均符合《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》[4]中关于AHF的相关诊断标准;②年龄>18周岁;③临床资料完整。

排除标准：①合并严重心律失常患者;②严重心脏瓣膜狭窄患者;③伴有急性心肌梗死;④未能控制的全身感染患者;⑤妊娠或哺乳期妇女。

1.3方法

收集两组患者的临床资料，如年龄、性别、病程、体质量指数（body mass index，BMI）、心功能分级、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、胸腔积液、肺水肿、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及基础用药情况。心功能分级由心内科医生参考纽约心脏病协会（NYHA）提出的心功能分级标准;LVEF由超声心动图检测获得;胸腔积液、肺水肿由X线片/CT或多普勒彩超检查获得;NT-proBNP检测采用Pathfast 化学发光免疫分析仪。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验;等级资料采用秩和检验（Mann-Whitney U）;采用二元Logistic逐步回归分析患者院前急救成功率的相关影响因子，保护性因素为差异有统计学意义及确定赋值类别前提下，回归系数β为负值，危险性因素回归系数β为正值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 AHF患者院前急救相关因子的单因素分析

两组患者的年龄、性别、病程、基础用药情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者的BMI、心功能分级、LVEF、胸腔积液、肺水肿、NT-proBNP情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 AHF患者院前急救相关因子的Logistic回归分析

以BMI、心功能分级、LVEF、胸腔积液、肺水肿、NT-proBNP为自变量，以院前急救成功为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，高BMI及高LVEF是AHF患者院前急救成功的保护性因素，胸腔积液、肺水肿及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的危险性因素（P<0.05）（表2）。

3討论

AHF是急诊科常见的急性疾病，该疾病是因为器质性心脏病进展至心肌收缩力下降，引发心脏无法正常将心血量排出至心脏，心博出量下降，导致静脉淤血，动脉系统供血严重不足。AHF患者的临床表现有濒死感、烦躁不安、冷汗、面色苍白、三凹症、呼吸急促、肺部哮鸣音等[5-7]。AHF病情危重，预后差，一项多中心、大样本针对AHF患者转归调查显示，AHF患者30 d及1年死亡率分别为11.3%及33.1%[8]。李小宇等[9]对2005～2011年急诊室抢救的1198例AHF患者临床资料进行回顾性分析，结果显示，好转出院或自动离院患者占比仅为17.7%，死亡率高达9.6%。

本研究对AHF患者院前急救成功率的相关因素行单因素分析，结果提示，两组患者的BMI、心功能分级、LVEF、胸腔积液、肺水肿、NT-proBNP情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，高BMI及高LVEF是AHF患者院前急救成功的保护性因素，胸腔积液、肺水肿及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的危险性因素（P<0.05）。上述因素与AHF患者院前急救成功率的关联原因分析如下。①NT-proBNP：NT-proBNP被欧洲心脏协会2016年急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南[10]、2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南[4]、2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心力衰竭管理指南[11]作为心力衰竭预后的重要指标，N-proBNP水平越高，AHF患者预后越差。芦照青等[12]以NT-proBNP≥9451.5 pg/ml预测AHF患者病死率的特异性为58.3%，敏感性为81.8%。②BMI：BMI作为糖尿病、高血压、心脑血管疾病发病的独立风险因子，获得了多数研究者的认可[13-14]，但在AHF患者中有所不同，Fonarow等[15]对263所医院108 927例AHF患者与BMI预后状况进行研究分析后显示，AHF患者的BMI四分位分别为QⅠ（16.0～23.6 kg/m2），QⅡ（23.7～27.7 kg/m2），QⅢ（27.8～33.3 kg/m2）和QⅣ（33.4～60.0 kg/m2），在QⅢ及QⅣ BMI的AHF患者中院内死亡率以接近线性的方式下降，即使调整年龄、性别、血尿素氮、血压等因子后，高BMI仍有助于降低AHF患者的急性死亡率。芦照青等[12]研究发现NT-proBNP水平与BMI成显著的负相关性（r=-0.643，P<0.001），提示高BMI的AHF患者NT-proBNP水平越低，而高NT-proBNP被证明与AHF患者急性死亡密切相关。高BMI作为AHF患者院前急救成功的保护性因素确切机制尚不明确，可能与高BMI的AHF患者以女性居多，而女性的饮酒、吸烟、熬夜比例远低于男性，罹患慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病的概率更小，心功能分级更好，院前急救成功率更高。由于本研究样本数量有限，且可能存在混杂因素在回归分析中交互影响，存在一定的偏倚性，仍旧需要更大样本加以佐证。③LVEF：LVEF与心肌收缩能力密切相关，正常范围为50.0%～70.0%[16]，LVEF越高，表明心肌收缩能力越强，每搏输出量越多，心功能分级越好。研究表明，LVEF不足45.0%的AHF患者死亡风险增加3.091倍。低LVEF的AHF多合并冠心病、高血压、心房颤动、COPD、阻塞性睡眠呼吸暂停、贫血等基础疾病，这些基础疾病可引发冠状动脉微血管内皮炎症，引起心肌僵硬及间质纤维化，加重AHF病情[17]。④胸腔积液/肺水肿：AHF患者进展的原因为心脏舒张功能及收缩功能不全，神经内分泌系统被动激活，引发水钠潴留、低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压下降，血管内液体渗出，同时由于AHF发病后肺毛细血管静脉压力增加，引起胸腔积液、肺水肿。胸腔积液、肺水肿形成后可加重机体的变态反应、炎症反应，还可引起肺塌陷、肺萎缩，造成多脏器功能衰竭、脓毒症、急性呼吸衰竭[18-21]。

综上所述，AHF患者院前急救成功率与BMI、LVEF、胸腔积液、肺水肿及NT-proBNP密切相关，急救时应密切关注胸腔积液、肺水肿及NT-proBNP水平，做好应对措施，提升急救成功率。本研究中高BMI作为AHF患者院前急救成功的保护性因素确切机制尚不明确，有待于大样本深入研究。

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（收稿日期：2019-01-04  本文编辑：任秀兰）