Wiltse入路单侧椎弓根螺钉联合椎间孔椎体融合术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果

邓立明 王建波 黄凯

[摘要]目的 探討Wiltse入路单侧椎弓根螺钉联合椎间孔椎体融合术（TLIF）治疗极外侧型腰椎间盘突出症（FLLDH）的临床效果。方法 回顾性分析2009年1月～2013年12月我院收治的60例FLLDH患者的临床资料，其中采用Wiltse入路单侧TLIF治疗的患者作为单侧TLIF组（30例），采用后路腰椎椎体间融合术（PLIF）治疗的患者作为PLIF组（30例）。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后并发症发生情况等，采用视觉模拟量表（VAS）评估患者的疼痛情况，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价疗效，通过影像学评估椎间融合、多裂肌萎缩及邻近节段退变（ASD）情况。所有患者均获5年随访。结果 单侧TLIF组的手术时间、术后住院时间均短于PLIF组，术中出血量、术后引流量均少于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后5 d、5年的VAS评分和ODI指数均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;单侧TLIF组术后5 d、术后5年的VAS评分和ODI指数均低于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的椎间融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。单侧TLIF组的多裂肌萎缩率及ASD发生率均低于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 两种手术方式治疗FLLDH的椎间融合率相近，但Wiltse入路单侧TLIF创伤更小，可有效降低ASD的风险，改善术后腰背部疼痛。

[关键词]极外侧型腰椎间盘突出症;经椎间孔椎体间融合;单侧;肌间隙入路

[中图分类号] R681.5+5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0012-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of unilateral pediele screw fixation combined with transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） in the treatment of far lateral lumbar disc herniation （FLLDH） through Wiltse approach. Methods The clinical data of 60 patients with FLLDH treated by surgery from January 2009 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Among them， 30 patients who underwent unilateral pediele screw fixation combined with TLIF through Wiltse approach were regarded as the unilateral TLIF group， another 30 patients who experienced posterior lumbar interbody fusion （PLIF） were taken as the PLIF group. The operation time， blood loss volume of operation， blood loss volume of postoperation， hospitalization time of postoperation and postoperation complication were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate pain， Oswestry dysfunction index （ODI） was used to evaluate efficacy， and radiological examination was obtained for each patient to assess the postoperative intervertebral fusion conditions， shrink rates of multifidus and adjacent segment disease （ASD）. All patients were followed up for an average of 5 years. Results The operation time， hospitalization time of postoperation in the unilateral TLIF group were significantly shorter than those in the PLIF group， the blood loss volume of operation， blood loss volume of postoperation in the unilateral TLIF group were significantly less than those in the PLIF group， with statistically significant differences （P<0.05）. The score of VAS and ODI at 5 day， 5 year postoperatively were lower when compared with preoperative values in the two groups， with statistically significant differences （P<0.05）. The score of VAS and ODI in the unilateral TLIF group were significantly lower than those in the PLIF group at 5 day， 5 year postoperatively， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of intervertebral fusion between the two groups （P>0.05）. The shrink rates of multifidus and the incidence rate of ASD in the unilateral TLIF group were lower than those in the PLIF group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The intervertebral fusion rate in both the unilateral TLIF group and the PLIF group is similar for FLLDH， but unilateral TLIF through Wiltse approach has advantage in reducing trauma， improving postoperative back pain and preventing ASD.

[Key words] Far lateral lumbar disc herniation; Transforaminal lumbar interbody fusion; Unilateral; Wiltse approach

极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）属于腰椎间盘突出症中较为特殊的一种类型，发生率占腰椎间盘突出症的1%～12%，常需手术治疗[1]。椎间盘突出位置在椎间孔或椎间孔外，需部分或全部切除椎间小关节才能充分显露，经典后路腰椎椎体间融合术（PLIF）是脊柱外科常用的方法之一，该术式需要剥离两侧椎旁肌肉，术后常常发生腰背部肌肉萎缩，易引起慢性腰背痛、乏力。长期随访发现，双侧固定会带来相邻节段解剖结构不稳、退变加速、固定节段应力遮挡以及骨质疏松等新问题[2-3]。最近多项研究采用Wiltse入路单侧椎弓根螺钉联合椎间孔椎体融合术（TLIF），取得了手术创伤小、恢复快的临床疗效[4-5]。然而单侧椎弓根螺钉能否提供固定节段足够稳定性，并且不增加内固定失效可能性及邻近节段退变（adjacent segment disease，ASD）风险成为众多研究者关心的问题。本研究回顾性分析我院采用Wiltse入路单侧TLIF或PLIF治疗并获得5年随访的60例FLLDH患者的资料，旨在探讨Wiltse入路单侧TLIF治疗FLLDH的临床效果，对比PLIF技术治疗FLLDH是否具有优势，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2009年1月～2013年12月我院脊柱中心采用Wiltse入路单侧TLIF或PLIF治疗极外侧型椎间盘突出症且符合纳入及排除标准的60例患者的临床资料，其中采用Wiltse入路单侧TLIF治疗的患者作为单侧TLIF组（30例），采用后路腰椎椎体间融合术（PLIF）治疗的患者作为PLIF组（30例）。单侧TLIF组中，男14例，女16例;年龄43～67岁，平均（56.1±8.4）岁;L2～3者1例，L3～4者8例，L4～5者17例，L5～S1者4例。PLIF组中，男13例，女17例;年龄41～65岁，平均（57.8±7.9）岁;L2～3者1例，L3～4者9例，L4～5者15例，L5～S1者5例。所有患者均行腰椎正侧位、动力位、双斜位X线片以及CT和MRI检查，诊断明确。所有患者均有明显单侧下肢放射性疼痛，且均为单节段突出。两组患者的年龄、性别、手术节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会审核批准且所有入选患者均知情并签署同意书。纳入标准：①CT示椎间盘突出于椎间孔内或椎间孔外，突出的间盘与椎间盘信号一致;MRI冠状位同节段上位神经根腋下有突出椎间盘信号影，矢状位示同节段椎间孔内有低信号团块影;②明确极外侧间盘突出节段为责任间盘，不合并其他节段间盘突出或其他节段间盘突出但非责任节段;③责任节段合并Ⅰ度腰椎退行性滑脱;④正规保守治疗3个月以上无效。排除标准：①既往有腰椎内固定病史或骨质疏松（T值<-2.5）;②多节段腰椎退行性疾病，且均为责任节段;③责任或邻近节段Ⅱ度以上腰椎退行性滑脱或峡部裂型滑脱;④严重心肺功能不全，不能耐受手术。

1.2治療方法

1.2.1手术方法  所有手术均由同一组医生完成，所有患者均选用气管插管全身麻醉，取俯卧位，垫空腹部。单侧TLIF组：在患侧后正中线旁开2.0 cm处做纵行切口，直视下切开胸腰筋膜。从Wiltse自然间隙钝性分离至椎板及小关节突，透视定位下植入椎弓根螺钉。凿除上关节突、椎板外侧部分和黄韧带，打开神经根管，拨开神经根，显露椎间盘。对椎管和狭窄侧隐窝及突出椎间盘做到充分减压，切除椎间盘和软骨终板，植入椎间融合器和骨粒，放入预弯的钛棒，加压固定，检查无活动性出血和神经受压后，关闭切口，留置引流管1条。PLIF组：后正中切口，自棘突向两侧剥离椎旁肌肉和软组织，透视定位下植入椎弓根螺钉。切除病变椎间隙上位椎体棘突、部分椎板及患侧关节突关节，清除黄韧带，进行彻底减压，牵拉硬膜和神经根，切除椎间盘和软骨终板，植入椎间融合器和局部骨粒，放入预弯的钛棒，加压固定，检查无活动性出血和神经受压后，关闭切口，留置引流管1条。

1.2.2术后处理  所有患者术后预防性应用抗生素48 h，并予以营养神经和脱水药物治疗。术后引流<50 ml拔除引流管，术后3～5 d佩戴支具下床行走，早期渐进行腰背肌功能锻炼。术后2个月佩戴腰背部支具，然后佩戴软腰围1个月过渡，避免腰椎屈伸及旋转活动。

1.3观察指标及评价标准

分别记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、术后并发症发生情况，并随访5年，记录术前、术后5 d、术后5年随访时的疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），评分或指数越高分别代表腰腿疼痛和功能障碍程度越严重。通过X线片、CT及MRI检查术后5年椎间隙融合情况、多裂肌萎缩率及ASD情况。融合判断标准：通过腰椎CT扫描重建评估融合程度，观察到融合节段间连续骨小梁[6]，融合器与椎体间的界面无明显透光影。多裂肌萎缩率：术前和术后5年在MRI横断面上测量双侧多裂肌面积，并比较肌肉的萎缩率。利用蓝网放射系统自带的软件测量MRI上多裂肌的面积[7]，并计算两组的肌肉萎缩率，计算方法如下。萎缩率=（术前面积-术后面积）/术前面积。ASD的诊断标准：与术前X线片比较，邻近上一节段椎间盘高度下降>3 mm，或者椎间隙动态角度>5°，或者过伸过屈位椎体滑移>3 mm[8]。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的随访情况

两组患者均顺利完成手术并获得5年以上的随访，所有患者单侧下肢放射性疼痛均得到了明显缓解。单侧TLIF组术后出现2例健侧臀部疼痛，1例健侧下肢轻微酸胀疼痛不适，予以激素脱水、止痛、营养神经治疗后缓解。PLIF组出现1例肠麻痹，1例尿路感染，1例硬脊膜撕裂并脑脊液漏，1例患侧下肢肌力减退，予以对症处理后均获得缓解。

2.2两组患者围术期情况的比较

2.3两组患者手术前后VAS评分及ODI指数的比较

两组患者术前的VAS评分和ODI指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后5 d、5年的VAS评分和ODI指数均术前有明显改善（P<0.05）;单侧TLIF组术后5 d、术后5年的VAS评分和ODI指数均低于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4两组患者椎间隙融合率、多裂肌萎缩率及ASD发生率的比较

术后5年随访，单侧TLIF组和PLIF组的融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。单侧TLIF组多裂肌的萎缩率低于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。单侧TLIF组5例出现ASD，其中1例出现神经根性症状保守治疗无效行翻修手术;PLIF组13例出现ASD，其中3例出现神经根性症状保守治疗无效行翻修手术，单侧TLIF组的ASD发生率明显低于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

FLLDH是指突出的椎间盘位于椎间孔或者椎间孔外，机械压迫或炎性刺激同节段的神经根，导致神经根支配区域下肢放射性疼痛、皮肤感觉障碍或运动功能损害，可合并腰骶部疼痛。本病由Abdullah等[9]于1974年首先报道，临床少见，有着其独特的特点。①病灶隐蔽，易误诊、漏诊：在CT或MRI横断面上，椎管内硬膜囊充盈良好，在偏外侧的椎间孔或椎间孔外可见与椎间盘信号相同的软组织团块。由于老年患者椎间盘退变、韧带肥厚较为普遍，较多无症状患者CT或MRI断面可见椎间孔软组织影，这为FLLDH的影像学诊断带来了困难，容易导致误诊和漏诊。有研究者采用经椎间孔选择性神经根阻滞辅助诊断取得了不错的效果[10]。②临床表现与影像学资料不完全吻合：与常见的椎间盘突入椎管压迫下位神经根（行走根）不同，极外侧椎间盘突出压迫同节段神经根（出口根），引起相应症状，但临床中也可遇到突出椎间盘同时位于神经根管和椎管的特殊情况，引起“出口根”和“行走根”相应支配区域的症状。③下肢根性疼痛剧烈，腰背部疼痛较轻：神经根管由椎弓根及关节突等骨性结构组成，并被椎间孔韧带、黄韧带及横突间韧带包绕，神经根周围空间非常狭小，椎间盘在此部位突出后使得神经根无“缓冲”空间;另外，此处的背根神经对炎性介质刺激反应较重，下肢根性疼痛非常剧烈，而椎管内窦椎神经受刺激较小，腰痛不明显，很少累及马尾神经，保守治疗效果较差，常需手术治疗[11]。

TLIF联合单侧椎弓根螺钉固定技术在腰椎退行性疾病的治疗方面逐步得到了广泛应用，并获得了较好的临床效果，但TLIF所需的内固定理想生物力学强度尚无定论。生物力学研究显示，双侧椎弓根螺釘固定比单侧固定具有更强的生物力学稳定性，尤其在抗轴向旋转和侧屈应力方面[12]，但均强于未行减压、无内固定的完整脊柱组。黄凯等[13]的研究显示，单侧腰椎椎弓根螺钉固定的生物力学性能良好，刚度适中，腰椎可获得可靠的即刻稳定性。刘玉武等[14]通过对单双侧融合前后的有限元分析认为，融合后单侧固定可以提供和双侧固定一致的节段稳定性，TLIF手术应用单侧椎弓根螺钉固定的远期临床效果与双侧固定相似，理论上并不会显著增加内植物失效的发生率。汤旭日等[15]的研究显示，单侧或双侧椎弓根螺钉联合TLIF治疗腰椎退行性疾病随访5年均能获得满意的融合率和临床效果，单侧固定在缩短手术时间、减少出血量、改善ODI指数、降低ASD等方面具有明显优势。多篇Meta分析[16-17]显示，单侧椎弓根螺钉内固定可以明显缩短手术时间，减少失血量，降低住院费用，融合率及优良率与双侧固定无明显差异。本研究结果与相关文献报道一致，单侧TLIF组可缩短手术时间、术后住院时间，减少术中及术后失血量，融合率与PLIF组比较，差异无统计学意义（P>0.05），未出现内固定失败、假关节形成，提示单侧内固定能提供固定节段足够稳定性，并且不增加内固定失效风险。

ASD是腰椎内固定术后常见并发症，也是腰椎术后慢性腰痛和再次翻修手术的重要原因。多数研究者认为邻近节段的自然退变是ASD发生的主要原因，但医源性因素明显加速了ASD的进程，融合节段内固定过于坚强和邻近节段应力集中、竖脊肌的损伤和失神经病变、后方韧带复合体的破坏、术中对邻近小关节的干扰和脊柱骨性结构的缺失都是导致ASD的重要因素[15，18]，因此在不影响融合效果的前提下降低内固定强度、减少肌肉损伤、保护后方韧带复合体的完整性、避免小关节破坏和减少不必要的椎管减压可延缓ASD的发生。Toyone等[19]的研究发现5年随访中单侧椎弓根螺钉固定联合PLIF的ASD发生率为双侧固定的33%。经Wiltse肌间隙入路单侧TLIF，从多裂肌与最长肌的自然间隙进入，直达置钉点，避免了患侧肌肉的广泛剥离和过度牵拉，大大减少了肌肉萎缩和坏死，保留了健侧肌肉、骨性结构及后方韧带复合体的完整性，有效地维持了腰椎后柱的张力带作用，具有内固定强度低、手术范围小等优点，可有效降低ASD的风险、改善腰背部疼痛。本研究结果显示，术后5年单侧TLIF组的VAS评分、ODI指数、肌肉萎缩率及ASD发生率均明显优于PLIF组（P<0.05），提示该术式在改善术后腰背部疼痛、降低ASD方面优势明显。

综上所述，采用Wiltse入路单侧TLIF治疗FLLDH可获得与传统PLIF同样的远期融合效果和临床效果，是一种安全有效的方法，但还需要大样本、随机对照试验进一步验证。

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（收稿日期：2019-03-18  本文编辑：祁海文）