不完全性Miller—Fisher综合征—急性单侧眼睑下垂型1例报告

杨雪萍　陈卫银　胡苑珂

摘要：米勒费雪综合征（MFS）是感染后炎症性脱髓鞘性神经病，是吉兰巴雷综合征的临床变异型，但随着对MFS疾病研究的深入，发现临床出现很多非典型症状，包括急性共济失调性神经病、急性眼肌麻痹、急性上睑下垂等。本文对在临床中遇到的1例急性单侧上睑下垂型进行回顾分析。

关键词：Miller-Fisher 综合征；单侧；眼睑下垂

中图分类号：R745.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）17-0191-02

米勒费雪综合征（Miller Fisher Syndrome，MFS）是一种以眼外肌麻痹、共济失调和腱反射丧失三联征为表现的感染后炎症性脱髓鞘性神经病。现对我科1例Miller-Fisher综合征-急性单侧上睑下垂型进行回顾分析，报道如下。

1 病例资料

患者，女，28岁。因“四肢无力、麻木伴左侧眼睑下垂1周”入院。发病前2 d有上呼吸道感染病史。发病2 d前因受凉而感发热、咽痛，自行购买感冒药服用后，发热、咽痛好转。之后患者出现四肢无力、麻木伴左侧眼睑下垂。入院查体：神清，查体合作，左侧眼睑下垂，用力睁眼能完全上抬，疲劳试验可疑阳性，但患者自觉无晨轻暮重现象，眼球各方位运动到位，无眼震及复视。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，调节反射存在，咽反射正常，四肢肌张力低，双上肢肌力V级，双下肢肌力V-级（左侧为重）。指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征（-）。双下肢末端痛觉稍减退，深感觉无异常。四肢腱反射未引出，双侧病理征（-）。辅助检查：急诊头颅+胸部CT平扫未见异常。血常规、生化、心肌酶谱、凝血功能、BNP、甲状腺全套、肿瘤相关标志物、糖化血红蛋白、免疫相关指标未见明显异常。新斯的明试验可疑阳性。第1次腰穿脑脊液压力（125 mmH2O）常规、生化、细菌、真菌、结核涂片均无特殊。肌电图检查示：NCS：所见神经MCV和SCV及动作电位波幅属正常范围。F波：所检左侧胫神经F波振幅偏低，余未见明显异常。分析病情考虑为吉兰巴雷综合征，是否合并重症肌无力不除外，予以静滴丙种球蛋白0.4 g/（kg·d）封闭自身抗体，弥可保、维生素B1营养神经，丹红改善循环对症支持治疗。治疗5 d后患者左侧眼睑完全上抬，四肢麻木较前有所减轻。查头颅MRI+MRA示双侧大脑半球、脑干及小脑形态及信号未见异常，双侧颈内动脉未见狭窄，未见血管畸形及动脉瘤征象。外送血清及脑脊液抗GQ1b抗体阴性。发病2 w后复查腰穿脑脊液压力（160 mmH2O）常规、生化、细菌、真菌、结核涂片结果回示均无特殊。复查肌电图检查NCS：所见神经MCV和SCV及动作电位波幅属正常范围。F波：所检神经F波未见明显异常。DECR：左侧眼轮匝肌、三角肌记录，重复电刺激低/中/高频试验呈阴性。EMG：所检肌肉MUP时程及波幅属正常范围。复查加大剂量新斯的明试验阴性。最终考虑诊断：吉兰巴雷综合征（Miller-Fisher综合征 急性眼睑下垂型）。

2 讨论

MFS综合征是GBS的临床变异型，属少见病，全世界GBS的发病率为1/10万～2/10万，在亚洲MFS占GBS的15%～25%，在西方国家MFS占GBS的1%～7%。急性或亚急性起病，单相病程，多有前驱感染史（上呼吸道感染或腹泻），常以复视为首发症状，其次以共济失调或肢体感觉异常为首发症状。自MFS被首次报道以来，典型三联征（眼肌麻痹、腱反射消失和共济失调）一直是诊断该类疾病的核心癥状。

MFS的病理大多类似AIDP。电生理提示运动和感觉神经脱髓鞘性改变，两者同时受累。国内外研究己证实大于85%的Miller-Fisher综合征患者的血清中可检出GQ1b抗体，并可出现IgM、IgA和IgG抗GQ1b反应。患者血清中增高的抗GQ1b抗体可与GQ1b发生交叉免疫损伤。其诊断MFS 特异性较高。在MFS急性期滴度增高，缓解期下降，发病 3～4 w后血清、脑脊液GQ1b抗体阴性，本例患者检测的为阴性，可能与检测的时间有关系。

GBS的脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）典型的蛋白-细胞分离现象，通常在MFS中也会出现。CSF蛋白细胞分离一般在发病初期不会出现，而且也不是所有的MFS患者均会出现CSF蛋白-细胞分离现象，尽管Miller Fisher综合征患者存在脑脊液蛋白-细胞分离现象，但在病程的不同阶段其阳性检出率存在较大差异：发病第1 w较低，仅约25%，随着病情进展阳性检出率逐渐增加，第2 w和3 w分别为71%和84%。

MFS的诊断主要依靠临床特征以及实验室检查支持证据。但随着对MFS疾病研究的深入，临床发现MFS患者的临床表现复杂多变，部分患者仅出现典型三联征中的两种甚至一种，也可出现眼内肌麻痹、面神经麻痹、味觉减退等脑神经受损表现，以及头痛、头晕、四肢麻木无力等非典型症状。对于临床表现不典型、实验室检查结果支持GBS疾病谱诊断的患者，参照既往诊断标准则无法做出诊断。2014年GBS分类专家组提出了新的GBS和MFS的分类和诊断标准；该诊断标准采取了临床核心症状及支持特征的表述，对于MFS，其核心临床特征为：眼外肌麻痹、共济失调、腱反射丧失/减弱；支持症状为：检测到抗GQ1b抗体。对不具有典型三联征的患者，若相关特征支持（有前驱感染史、脑脊液蛋白细胞分离、抗GQ1b抗体阳性）亦可进行诊断。同时将不完全MFS依其临床症状进行分类，包括急性共济失调性神经病，急性眼肌麻痹，急性上睑下垂，急性瞳孔放大等；对于伴有肢体无力患者，则提示MFS与GBS重叠。

该例患者核心临床特征为眼外肌麻痹、腱反射消失；其支持特征，脑脊液蛋白-细胞分离及GQ1b抗体虽均为阴性，但并不能因此而排除MFS的诊断，因为这两项检查与疾病发作后检查的时间及每个患者自身对该病的免疫应答的高低相关，在做出诊断前已完善很多相关检查，排除了可能的相关疾病，如重症肌无力、BBE等，且在患者出院后随访5个月，患者无再发，且恢复良好，故最终考虑诊断为“不完全性Miller-Fisher综合征”。总之，MFS的临床变异型很多，变异型诊断比较困难，在临床工作中一定要仔细询问病史、认真体检、完善相关辅助检查，重视患者的轻微症状与体征变化，仔细分析临床体征与病灶定位，作各种类似疾病的鉴别诊断，拓展诊治思路，把误诊率减少到最低程度。

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