ACEI联合利尿剂对老年原发性高血压伴心力衰竭病人心脏功能及脑钠肽、C反应蛋白的影响

流行病学调查显示，长期异常高血压水平继发左心室肥厚比例接近70%，且较正常人群心力衰竭发生风险上升40%～70%[1]。大量临床报道证实，积极有效地控制血压和保护心肌功能已成为改善原发性高血压伴心力衰竭病人临床预后关键。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是原发性高血压伴心力衰竭常用的降压药物之一，但单纯应用常难以达到满意血压控制效果；故降压药物联合应用重要性越来越受到临床医师的认可[2]。近年来以醛固酮受体拮抗剂为代表的利尿药辅助其他类型降压药物证实在协同降压同时调节神经-体液代偿机制，延缓心室重塑进程[3]，但对原发性高血压伴心力衰竭病人治疗方面临床收益增加效果尚存在争议。本研究旨在探讨ACEI辅助利尿剂对老年原发性高血压伴心力衰竭病人心脏功能及脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)的影响，为临床治疗方案选择提供更多循证依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 选取平顶山市第二人民医院2015年6月—2017年1月收治的老年原发性高血压伴心力衰竭病人160例，以随机数字表法分为对照组和试验组。对照组80例，男44例，女36例；年龄(71.38±6.76)岁；病程(15.10±4.44)年；体质指数(BMI)为(23.18±2.40)kg/m2；根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级43例，Ⅲ级26例，Ⅳ级11例；高危因素：吸烟史49例，冠心病37例，糖尿病30例，高脂血症33例。试验组80例，男47例，女33例；年龄(71.91±6.81)岁；病程(15.02±4.41)年；BMI(23.50±2.46)kg/m2；根据NYHA分级Ⅱ级45例，Ⅲ级27例，Ⅳ级8例；高危因素：吸烟史46例，冠心病38例，糖尿病31例，高脂血症37例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2 纳入标准 符合《中国高血压基层管理指南》和《2016年欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南》诊断标准[4-5]；年龄≥65岁；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。本研究方案经医院伦理委员会批准；病人签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 继发性高血压；原发性肺动脉高压；心脑血管意外；恶性肿瘤；慢性呼吸系统疾病；过敏体质；房室传导阻滞≥Ⅱ度；重要脏器功能障碍。

1.2 治疗方法 所有病人入院后均常规取头高脚低位，给予持续氧疗、降血脂、降血糖及营养支持等对症干预，如急性发作应给予及时有效强心扩血管治疗。对照组采用ACEI治疗，即贝那普利(北京诺华制药有限公司生产，国药准字H20030514，规格：每片10 mg)每次10 mg，每日1次口服。试验组在对照组基础上联合利尿剂治疗，即螺内酯(浙江亚太药业股份有限公司生产，国药准字H33020111，规格：每片20 mg)每次20 mg，每日2次口服。两组疗程均为12个月。

1.3 观察指标 动态血压水平检测采用西安交大辰方科技有限公司CF-3001动态血压监测仪，其中06：00～22：00每隔15 min自动检测1次，22：00～06：00每隔30 min自动检测1次，检测时间超过72 h；心率；超声心动图指标包括左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)，检测仪器采用美国iE33型彩色超声诊断系统；BNP和CRP检测采用德国罗氏诊断有限公司生产的Cobas 6000型模块化生化免疫分析系统；采用6 min步行距离(6MWT)评价运动耐力；药物不良反应类型包括头痛、头晕、咳嗽、嗜睡及胃肠道反应。

1.4 疗效判定标准 显效：NYHA心功能分级改善2级及以上，血压恢复正常或下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有效：NYHA心功能分级改善达1级，血压未恢复正常但下降>10 mmHg；无效：未达上述标准[5]。

2 结 果

2.1 两组近期(治疗12个月后)疗效比较 试验组近期疗效优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组近期疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.2 两组治疗前后动态血压和心率比较 治疗后，两组24 h收缩压(24 hSBP)、24 h舒张压(24 hDBP)及心率较治疗前降低，试验组低于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别例数 24 hSBP(mmHg) 治疗前治疗后 24 hDBP(mmHg) 治疗前治疗后 心率(次/min) 治疗前治疗后对照组80154.64±19.22140.56±16.881)107.73±12.3490.58±10.531)102.30±12.5688.56±9.621)试验组80152.91±18.90125.37±12.151)2)106.21±12.2681.95±7.711)2)101.68±12.2873.12±6.441)2)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组治疗前后超声心动图指标比较 治疗后，两组LVEDD、LVESD较治疗前降低，LVEF较治疗前升高，且试验组优于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别例数 LVEDD(mm) 治疗前治疗后 LVESD(mm) 治疗前治疗后 LVEF(%) 治疗前治疗后对照组8062.67±5.2254.60±4.841)55.73±6.1248.81±4.941)35.24±4.4842.25±5.271)试验组8061.90±5.1041.37±3.201)2)54.29±6.0237.24±3.691)2)34.82±4.4352.63±6.181)2)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.4 两组治疗前后BNP和CRP水平比较 治疗后，两组BNP和CRP水平较治疗前降低，且试验组低于对照组(P<0.05)。详见表4。

组别例数 BNP(ng/mL) 治疗前治疗后 CRP(μg/mL) 治疗前治疗后对照组801 255.64±149.22741.56±117.881)9.73±1.846.58±1.231)试验组801 250.91±147.30390.37±62.151)2)9.61±1.803.35±0.711)2)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.5 两组治疗前后6MWT比较 治疗后，两组6MWT较治疗前延长，且试验组长于对照组(P<0.05)。详见表5。

组别例数治疗前治疗后对照组80319.90±26.65446.56±39.681)试验组80323.18±27.12571.12±48.501)2)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.6 两组药物不良反应发生率比较 两组药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组药物不良反应发生率比较

注：两组比较，P>0.05

3 讨 论

已有研究显示，原发性高血压可导致包括心脏、动脉结构及功能等多种病变，其中血压控制效果欠佳更易出现心力衰竭；绝大部分原发性高血压病人存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活现象，交感神经兴奋性显著上升，导致心肌收缩力和心排出量增加，周围血管收缩，进而加重心脏后负荷，最终诱发心肌重构性改变[6]；心室重塑认为是导致心力衰竭发生进展的基本病理生理学机制，而高血压是心力衰竭发生的主要危险因素[7]。

对老年原发性高血压伴心力衰竭病人国内外诊疗指南推荐保证平稳降压同时，改善左心室心肌重构，避免多种急性心血管事件发生。目前，临床常用降压药物主要包括ACEI、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及利尿剂等[8]；临床报道显示，ACEI、ARB及醛固酮受体拮抗剂均具有一定心肌重塑逆转作用，但单用起效缓慢，总体降压效果和预后改善作用均难以令人满意[9]。贝那普利属于高效ACEI类降血压药物，其主要血压控制机制为降低血管紧张素(Ang)Ⅰ转换酶活性，降低外周血管阻力，延缓心肌肥厚及纤维化进程[8]；国外学者报道证实，贝那普利能有效提高左心室顺应性，改善机体运动耐量，下调平均动脉压，且有助于保证充足冠脉血流灌注量。近年来利尿药在抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性，调节神经体液代偿机制及延缓心力衰竭症状进展方面作用广泛认可[10]，且与其他类型降压药物联合应用可延长伴心力衰竭病人生存时间15%～20%[11]。螺内酯是一种保钾利尿类醛固酮受体拮抗剂，进入人体后可有效阻断醛固酮效应，阻断RAAS过度激活，保护心肌正常结构，有助于改善心力衰竭症状；同时醛固酮受体拮抗剂辅助ACEI具有明确的协同降压效应，通过拮抗ACEI诱发AngⅡ合成活性达到进一步改善病情作用[12]。

本研究结果可见，试验组近期疗效优于对照组(P<0.05)；两组24 hSBP、24 hDBP及心率水平较治疗前降低，且试验组低于对照组(P<0.05)；治疗后，两组LVEDD、LVESD较治疗前降低，LVEF较治疗前升高，且试验组优于对照组(P<0.05)；治疗后，两组6MWT较治疗前延长，且试验组长于对照组(P<0.05)。联合用药方案治疗老年原发性高血压伴心力衰竭，可持续有效地降低血压水平、改善心脏功能及提高运动耐量；已有研究证实，持续平稳的血压控制是延缓原发性高血压靶器官损伤，降低心脑血管意外发生及逆转左心室肥厚的关键[13]；超声心动图指标和6MWT均能敏感反映心肌重构进程，且可作为病人远期严重心血管事件独立预测因子[14]。

BNP是公认慢性心力衰竭重要血清标志物之一，同时可反映左室舒缩功能、右心室及瓣膜功能；其水平与心脏失代偿严重程度、心功能分级呈明显正相关；相关基础研究亦显示，随着CRP水平升高，原发性高血压病人病程进展速度和远期死亡率均显著增加[15]。本研究结果显示，治疗后，两组BNP和CRP水平降低，且试验组低于对照组(P<0.05)；提示ACEI辅助治疗老年原发性高血压伴心力衰竭有助于下调BNP和CRP。两组药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，老年原发性高血压伴心力衰竭病人加用利尿剂应用较贝那普利单用并未增加药物不良反应，与以往报道[16]结果相符。

ACEI辅助利尿剂治疗老年原发性高血压伴心力衰竭，能有效控制病人临床症状，降低血压和心率，保护心脏功能，下调BNP和CRP水平，提高运动耐力，且安全性值得认可。但受限于纳入样本量不足、随访时间短及单一中心等影响，所得结论有待多中心、大规模前瞻性临床研究证实。