颅内肿块样原发性中枢神经系统血管炎1例报道

原发性中枢神经系统血管炎(PACNS)是指主要累及软脑膜、皮质和皮质下中小动脉的非特异性血管炎症。中枢神经系统的临床表现及影像学检查均无特异性，因而难以确诊，易延误治疗，严重影响预后。现将颅内肿块样原发性中枢神经系统血管炎1例报道如下。

1 资 料

1.1 临床表现 病人，60岁，男，主因“二便失禁、记忆力下降2年”于2016年9月5日入院。病人2年余前无明显诱因出现大小便难以控制，记忆力和计算力下降、神情淡漠，无肢体麻木无力，无视物模糊、视物成双，无吞咽困难、饮水呛咳，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐。遂至中国医学科学院肿瘤医院就诊，查头颅MRI。遂行右额叶占位病变切除术，术后取病理活检。术后病人自觉记忆力及计算力较前好转，仍时有二便难以控制。2016年8月病人至中国人民解放军第二O五医院行头颅MRI增强示右侧枕叶占位性病变。为求进一步诊治，收入我科。病人自发病以来，饮食、睡眠可，体重未见明显变化。既往无高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史。否认吸烟、嗜酒等不良嗜好。否认家族遗传病史及类似疾病史。入院查体：一般内科查体无异常。神经系统查体：表情淡漠，记忆力稍差。床旁手试法粗测视野左侧同向性偏盲。双侧额纹对称等深，左侧鼻唇沟略浅，示齿口角右偏。

左上下肢音叉振动觉减退，右侧正常。四肢肌力5级，肌张力可。左侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验欠稳准。双侧腹壁反射可引出，左侧腹壁反射低于右侧。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜、尺骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出。双侧Hoffmann征、Rossolimo征(-)，双侧Babinski征、Chaddock征(+)，双侧Oppenheim、Gordon征(-)，脑膜刺激征(-)。

1.2 辅助检查 院前检查：头颅MRI(2014-05-09)增强示：右额叶可见一异常信号肿物影，位于中央前回前方，边界不清，增强扫描见肿物边缘明显强化，瘤内可见较明显坏死区，瘤周水肿不明显。余双侧大脑半球、小脑、脑桥未见明显异常强化结节及肿物影。右侧侧脑室额角受压变形，中线结构尚居中。右额叶病理(2014-05-19)示：脑组织局部胶质增生，毛细血管增生，伴有退变坏死，周边脑组织血管周围淋巴细胞浸润。头颅MRI增强(2016-08-18)示：右侧额叶占位性病变术后，对比前片未见明显变化。右侧枕叶占位性病变，考虑病变转移。入院后检查：血、尿、便常规、血清肿瘤标记物、感染筛查、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、自身抗体谱等均正常。糖化血红蛋白6.50%。眼底照相：视乳头边界清晰，黄斑形态正常；动脉反光部分增强，走形僵直；视网膜未见出血及渗出。头颅MRI示：右侧顶枕叶占位性质待定，考虑炎性病变可能，建议必要时增强扫描进一步检查。右侧额叶术后改变。双侧额顶叶皮层下白质及双侧半卵圆中心、放射冠、左侧基底节区、左侧丘脑多发腔梗。头颅磁共振波谱(MRS)示：右枕叶单体素MRS NAA峰未见明显降低，Cho峰未见明显异常，可见乳酸双峰。具体辅助检查图像详见图1～图5。

血管壁及血管周围可见以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润

图2 头颅MRI增强(2015-03-19) 图3 头颅MRI增强(2016-08-18)

图4 头颅MRI平扫(2016-09-08)

图5 右枕叶MRS(2016-09-08)

1.3 诊疗经过及随访 病人入院后对脑组织切片重新阅片，发现软脑膜及皮质穿支中小动脉血管壁及周围大量淋巴细胞浸润，管腔狭窄，部分围绕小静脉形成袖套样改变，符合血管炎表现，结合病人ANCA及自身抗体谱正常，诊断为PACNS。给予激素及环磷酰胺治疗后，病人症状较治疗前减轻，因经济原因要求出院至当地医院治疗，电话随访病人复查头颅MRI提示病灶较前缩小，部分已软化。

2 讨 论

PACNS为中枢神经系统血管炎的一种类型，Cravioto等[1]于1959年首次尸检报道，常侵犯中枢神经系统软膜和实质小动脉，是一种非感染性肉芽肿性血管炎。相关研究表明，其具体机制不明确，发病可能与细菌、自身免疫、病毒感染等因素有关[2-3]。

PACNS发病率为1/100万～3/100万，常发生于中青年，发病高峰为40～50岁，临床缺乏特征性表现，与受累血管类型、部位、病理性质有关。常见的临床症状为头痛，其他各种类型的肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲等局灶性脑部损害症状亦是常见症状；常伴有精神症状、人格变化、意识障碍，甚至昏迷等多发性、弥漫性脑损害症状，少数病人表现为脊髓损害症状[4-7]。发热、消瘦或肌肉酸痛等全身性症状亦少见[8]。

PACNS影像学检查缺乏特异性。MRI多表现为皮层和皮层下白质的单发或多发病灶。随着病程发展发现新旧不等病灶，旧病灶可缩小或消失，亦可留下软化灶。肿块样PACNS常表现为团块样异常信号，同时累及灰质和白质；增强扫描可见花环样或团块样强化，类似于肿瘤[9]。血管造影异常表现包括多发动脉节段性狭窄、扩张和阻塞，也可表现为动脉串珠样改变和动脉瘤形成，但缺乏特异性。由于PACNS可累及直径<500 μm血管，血管造影难以显现，故敏感度较低。有文献报道，血管造影特异度和敏感度分别为30%和27%[10]。

目前病理检查为诊断PACNS的金标准，典型病理改变特征为软脑膜微小血管和脑中小血管的透壁性损害及破坏性炎性反应[11]。PACNS主要病理类型分为4种[12]，肉芽肿性：最常见的病理类型，主要表现是单核炎性细胞围绕于血管周围，以淋巴细胞、浆细胞和噬细胞为主，并伴肉芽肿形成；淋巴细胞性：次常见的病理类型，主要表现为大量淋巴细胞及少量浆细胞存在于血管周围，后期存在血管壁扭曲和破坏；坏死性：主要表现为小肌性动脉急性炎性反应、透壁样坏死和内弹力层破坏，易发生蛛网膜下腔出血，该型病情较重，预后较差；β淀粉样蛋白相关性(Aβ-related angitis，ABRA)：主要累及软脑膜、皮层小血管，表现为血管周围淋巴细胞、巨细胞浸润性炎性反应、淀粉样蛋白沉积，可有肉芽肿形成，也可见纤维素样坏死、局灶出血、栓塞及再通。

目前PACNS的临床诊断广泛沿用Calabrese和Mallek 1988年的诊断标准[12]，包括临床标准、影像学和组织学标准及排除标准。2009年Birnbaum等在此基础上提出新的补充诊断标准，以排除可逆性脑血管收缩综合征。

目前有关PACNS的治疗缺乏随机对照试验支持，有专家学者认为激素是PACNS的主要治疗药物，根据病人病情轻重程度决定是否联合应用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等[13]。

本例病人为老年男性，以认知功能下降为主要临床表现，随着病程发展，影像学提示不断出现新病灶，且病灶分布不符合血管分布区域，核磁增强扫描可见病灶周围强化，且脑血管危险因素较少，不支持脑梗死诊断，且病人拒绝行数字减影血管造影(DSA)，故未行此项检查。针对病人影像学表现，考虑中枢神经系统假瘤样脱髓鞘的可能。中枢神经系统假瘤样脱髓鞘为中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的少见类型之一，病变多位于脑室旁白质，少数累及灰质，因此本例病人诊断假瘤样脱髓鞘依据不充分。病人无发热、血常规异常，血清肿瘤标记物、感染筛查、ANCA、自身抗体谱均正常，排除系统性或继发性血管炎可能。术后病理结果符合淋巴细胞性血管炎表现。淋巴细胞性血管炎临床罕见，且临床表现多样，影像学表现易与中枢神经系统假瘤样脱髓鞘和肿瘤混淆。病人出现中枢神经系统症状，影像学呈肿块样表现时，且不能解释其他疾病，考虑PACNS可能，进一步行血管造影等检查，脑组织病理活检是明确诊断的金标准。