滋肾养心方治疗室性期前收缩心肾不交证的临床疗效

2李 慧

室性期前收缩(premature ventricular contractions，PVCs)是一种临床常见的心律失常，是心室中异位起搏点在窦房结产生的起搏信号传导至心室之前，提前引起心室收缩的异常电生理过程，可诱发严重心脏疾病，甚至引起猝死[1]。有调查显示，无明显心血管疾病人群PVCs发病率为1.2%～10.7%[2]，心肌梗死后病人PVCs发病率为19.7%[3]，而心力衰竭病人PVCs发病率高达48.0%[4]，近年来逐渐引起人们的普遍关注。

目前，西药治疗PVCs主要以钠通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、钾通道阻滞剂和慢钙通道阻滞剂等药物为主[5]，均有一定疗效，但病人服用易产生耐药，且西药可引起心律失常和抑制心肌收缩等不良反应，病人服用后疗效差异较大。随着标测(标测是一种定位技术，一般先通过标测异位起搏点，再进行射频消融)和消融技术的进展，射频消融日益成为治疗PVCs的主要方法之一，伴有明显症状或左室功能不全的PVCs病人可能从射频消融治疗中获益[6]，但作为一种有创治疗手段，射频消融有一定并发症，且术后易复发，对治疗多源性PVCs弊大于利。中医药治疗PVCs有极大优势，均能极大地改善各种类型PVCs病人的临床症状，且长期服用，具有增效减毒作用，远期疗效优于西药，已逐渐成为临床治疗PVCs的首要选择[7]。

滋肾养心方是刘如秀教授采撷国医大师刘志明学术思想精华，结合自身数十年临床经验拟成的原创经验方，刘志明教授擅长从肾论治心系疾病，已形成一套完整的基础理论，认为PVCs多为本虚标实，常见的病机是心肾不交，治疗时多强调补肾，调理后天，以资化源，滋肾养心是治疗本病的基本大法。本研究观察滋肾养心方治疗PVCs心肾不交证的临床疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年—2016年中国中医科学院广安门医院心血管内科门诊及病房且符合病例纳入标准的30例PVCs病人，所有病人均服用滋肾养心方治疗1个月，并均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[8]心悸、心肾不交证的相关内容拟定。

1.2.2 中医证候积分标准 将证候分为正常、轻、中、重4个级别，制定方法参考《中药新药临床研究指导原则》[8]。

1.2.3 西医诊断标准 参照《实用内科学》[9](第14版)等相关标准制定。

1.3 纳入标准 符合PVCs的西医诊断标准；符合中医心悸病诊断，辨证为心肾不交证，适用滋肾养心方者；年龄18～85岁；有其他心脏基础疾病而服用抗心律失常药物，需停药2周后方可入组。所有病人均签署知情同意书。

1.4 排除标准 研究前2周使用过或正在服用抗心律失常西药；近期接受过射频消融等介入治疗；急性心肌梗死、重度心功能不全等心血管急危重症伴发恶性室性心律失常；因心脏官能症、药源性、电解质紊乱或其他原因引发的一过性PVCs；合并有肝、肾、造血系统原发病而影响药物吸收代谢；肝、肾功能不全，合并感染；未完成规定用药观察方案，无法判定疗效及观察资料不全者；精神病或其他原因无法配合观察；妊娠期或哺乳期女性；近期参加其他临床试验；过敏体质或对本方药物组成过敏。

1.5 脱落病例标准 纳入病例因某种原因未能完成试验疗程；试验过程中出现病情加重、晕厥及严重不良反应；试验过程中因服用药物出现不良反应纳入不良反应统计。

1.6 治疗方法 30例PVCs病人均给予滋肾养心方，组方：黄芪30 g，桑葚15 g，生地黄12 g，当归10 g，太子参30 g，酸枣仁20 g等。由广安门医院制剂室制成汤剂，每袋150 mL，每次1袋，每日2次。合并高血压病人避免应用β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂类降压药，其他基础疾病病人给予常规治疗，避免使用影响心律的药物及其他中药制剂。

1.7 观察指标 ①中医证候积分、PVCs中医症状(包括心悸、胸闷、头晕、倦怠乏力、气短、易受惊吓、形寒肢冷、自汗盗汗、浮肿、失眠)。②Holter，Myerburg分级评分(包括形态分级和频率分级，见表1)。③心率变异性相关指标[包括所有窦性NN间期标准差(SDNN)、相邻NN间期差值平方和均值的均方根(rMSSD)、50 ms间隔以上相邻NN间期差值的比例(PNN50)]。④安全性指标包括血红蛋白(HGB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)等。

表1 Myerburg分级评分

1.8 疗效评价标准 中医症状疗效判定参考《中药新药临床研究指导原则》，并根据症状积分计算疗效指数(N)=(治疗前症状总积分-治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分×100%。痊愈：N>95%，临床症状及心律失常消失，心电图等实验室检查恢复正常；显效：N为70%～95%；有效：N为30%～<70%；无效：N<30%，且症状基本无变化。

2 结 果

2.1 病例完成试验情况 30例PVCs病人中，研究过程中多数病人依从性良好，3例脱落，均为病人自行退出，最终27例完成临床试验。其中男13例，女14例，男∶女为1∶1.08；年龄25～81岁；病程1个月至4年。新发病例2例，高血压病史17例，高脂血症9例， 2型糖尿病8例，甲状腺功能减退2例，无基础疾病发现PVCs 6例。

2.2 PVCs病人治疗前后中医证候总积分比较 PVCs病人治疗前中医证候总积分为(19.37±9.04)分，治疗1个月后中医证候总积分为(6.11±4.65)分，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 PVCs病人治疗前后中医症状改善情况 治疗后，病人痊愈3例(11.11%)，显效11例(40.74%)，有效13例(48.15%)，总有效率为100%。治疗后各中医症状积分较治疗前降低(P<0.01)。详见表2。

时间例数心悸胸闷头晕倦怠乏力气短治疗前272.81±2.242.59±2.342.15±1.923.70±1.612.11±1.89治疗后270.96±1.401)0.89±1.161)0.74±0.981)1.22±0.971)0.48±0.511)时间易受惊吓形寒肢冷自汗盗汗浮肿失眠治疗前1.70±1.271.07±1.041.15±0.990.59±0.891.48±1.01治疗后0.63±0.691)0.33±0.561)0.37±0.631)0.19±0.481)0.30±0.541)

与治疗前比较，1)P<0.01

2.4 PVCs病人治疗前后PVCs次数及PVCs占心搏比例比较 治疗后，PVCs病人PVCs次数及PVCs占心搏比例较治疗前均显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

时间例数PVCs次数(次/24 h) PVCs占心搏比例(%)治疗前276 663.93±8 042.256.29±7.40治疗后272 104.04±4 026.921)2.09±3.831)

与治疗前比较，1)P<0.01

2.5 PVCs病人治疗前后Myerburg评分形态分级比较 治疗后病人A、C形态分级评分较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 治疗前后Myerburg评分形态分级比较 例

与治疗前比较，1)P<0.01

2.6 PVCs病人治疗前后Myerburg频率分级比较 治疗前病人总体评分较高，治疗后病人0级、Ⅳ级频率分级较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表5。

表5 治疗前后Myerburg频率分级比较 例

与治疗前比较，1)P<0.01

2.7 PVCs病人治疗前后心率变异性相关指标比较 随着病人自主神经功能恢复，迷走神经张力增加，交感神经张力降低，治疗后，病人PNN50、rMSSD、SDNN较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表6。

表6治疗前后心率变异性相关指标比较

时间例数 PNN50(%) rMSSD(ms) SDNN(ms)治疗前274.87±3.97 55.56±45.78119.69±42.66治疗后277.69±4.541)80.18±57.621)137.73±44.241)

与治疗前比较，1)P<0.01

2.8 PVCs病人治疗前后安全性指标比较 治疗后病人HGB、ALT、血BUN、血Cr无明显改变，未出现肝肾功能损伤，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

时间例数 HGB(g/L) ALT(U/L)血Cr(μmol/L) 血BUN(mmol/L)治疗前 27142.56±13.88 24.43±14.62 67.43±14.91 4.68±0.80治疗后 27141.11±14.44 26.02±12.87 66.53±13.93 4.55±0.74 P0.3260.121 0.5710.332

3 讨 论

中医学中将PVCs归属于“心悸”“怔忡”“惊悸”等病症范畴[10]，悸即怔忡之谓，“心下悌悌然跳，筑筑然动”。古代医家对心悸病的病因病机认识各有侧重，《内经》提出本病的发生与宗气外泄有关，清·张璐认为五脏不足皆可为心悸[11]。现代医家认为，本病因外邪侵袭，情志内伤，体虚劳倦，导致心神失宁而发[12]。

后世医家根据自身临床多年经验总结，在前辈先贤治疗心悸病的理论基础上，不断形成新的见解和观点。吴汉卿[13]认为，期前收缩的形成常与精神因素、心气不足、胸阳不振、水饮内停、瘀血阻络等因素有关，主要病因病机是心气虚，心脉瘀阻。王乃石[14]认为，缺血性期前收缩属本虚标实，本虚即气阴亏虚、精血虚衰，所致瘀血、痰闭为标。尹智功[15]认为，PVCs以气阴两虚兼心脉瘀阻多见，老年人则正虚更甚，呈虚实夹杂、正虚血瘀之势。

刘如秀教授传承国医大师刘志明治疗心悸的学术思想，结合自身丰富的临床经验，对PVCs病因、病机及治疗均有独到见解，提出“重视先天，从肾论治，心肾同调”的独特学术思想。刘如秀教授认为，PVCs的主要病理基础为心肾不交，且发病特点逐渐年轻化和严重化。由于现代人生活习惯的改变、沉重的生活压力和精神压力，常导致长期伤津耗气，脏腑功能失调，肾精耗损，从而诱发PVCs。心与肾乃阴阳相交、水火既济的关系，心之为病，必定牵连耗伤肾精，故有基础心脏疾病的病人肾精多有不足。肾为先天之本，内藏元阳育有真阴，赵献可《医贯》：“五脏之真，惟肾为根。”肾乃心脏生化之主，心主血脉、主神志的功能均依赖于肾之阴阳精气的濡润温养，方可维持正常，心对肾依赖更明显[16]。《景岳全书》明确提出：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由下乎；心气虚者，未有不因精乎”。肾精亏虚，无力上济心主，心失滋润，脉络失养，宗气外泄而不得固，故在外表现为心悸病[17]。然肾有真阳，心有真阴，欲补心先实肾，欲补肾先宁心，故治疗心悸当心肾同调，补益心气同时兼养肾阴，以达到充实、固涩宗气的目的，刘如秀教授在此基础上独创滋肾养心方，临床获得良好疗效。

滋肾养心方由黄芪、桑葚、生地黄、当归、太子参、酸枣仁、煅龙骨、甘松等药物组成。方中巧用药对，心肾同治，太子参配当归，以达到益气补血之效；黄芪、生地伍桑葚，以益气升阳、滋肾养阴；龙骨、甘松配以酸枣仁，以收敛元气、镇心安神。本方注重心肾同调，兼以健脾，共收滋肾养心、益气安神之效。

本研究结果表明，滋肾养心方能改善PVCs病人心悸、胸闷、倦怠乏力等主要临床症状，降低发生PVCs数量，改善Myerburg分级评分，提示该方可以改善心肾不交型PVCs病人的临床症状，提高生活质量。

本研究结果显示，该方能改善PVCs病人心率变异性。心率变异性是由自主神经系统调节心脏窦房结而产生，室性心律失常病人心脏自主神经功能紊乱，心率变异性较正常人明显降低，这种改变可降低心室心肌颤动阈值[18-19]，导致机体发生恶性室性心律失常，引起急性心脏事件发生的危险性增加。心率变异性指标中SDNN反映交感神经紧张度，rMSSD和PNN50反映迷走神经张力。PVCs病人迷走神经张力降低，交感神经张力增高。本研究结果表明，该方可改善自主神经功能，提高迷走神经张力，降低交感神经张力，预防猝死，改善病人临床症状。

综上所述，治疗前后PVCs病人血常规、肝肾功能等各项指标均无明显变化，且治疗过程中均未发现不良反应。表明滋肾养心方对肝肾功能无影响，安全性较好。