经胸膜外入路与经胸腔入路治疗先天性Ⅲ型食管闭锁的疗效比较

宋冀硕，李洪波，蒋茂林，王 刚，吴 春，潘征夏，李勇刚，代江涛，赵 录，周悦航

(重庆医科大学附属儿童医院/儿童发育疾病省部共建教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地心胸外科 400014)

食管闭锁是一种严重的先天性畸形，按Gross分类方法可分为五型，其中以Ⅲ型食管闭锁最为常见，手术为治疗食管闭锁的唯一方法，目前治疗Ⅲ型食管闭锁的手术方式主要有开放性手术和胸腔镜辅助下手术两大类，胸腔镜辅助下手术作为微创手术方式，近年来得到大力发展，但受制于技术的特殊性要求，目前开放性手术作为治疗食管闭锁的经典术式，在国内大部分医疗中心仍然广泛使用。开放性手术按照入路方式的不同分为经胸膜外入路和经胸腔入路两种方式。有研究表明，经胸膜外入路手术较经胸腔入路手术具有术中保护胸腔负压环境，术中、术后对胸腔内环境干扰小，术后并发症少，恢复时间快等诸多优点[1-3]。现以2017年1月至2018年9月于本院行开放性手术治疗的42例Ⅲ型食管闭锁患儿为研究对象，按照手术入路的不同分为两组，比较两种手术方式的临床疗效和利弊，为手术方式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2018年9月入住本院接受开放性手术治疗的42例Ⅲ型食管闭锁患儿的临床资料，其中男21例，女21例；年龄0.33～11.88 d，平均(2.05±2.37)d。按照手术入路方式的不同将42例患儿分为经胸膜外入路组(观察组，n=17)及经胸腔入路组(对照组，n=25)。两组患儿均无严重危及生命的先天性畸形。临床表现为生后口吐泡沫、首次进食后呛咳、胃管不能置入、腹胀明显等。两组患儿在性别、入院年龄、入院体质量、胎龄、食管闭锁分型等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2方法

1.2.1术前检查 患儿入院后均通过上消化道造影和胸部CT平扫加三维重建检查明确诊断及分型，行全身体格检查及心脏、头颅、腹部彩色超声检查了解患儿术前状况。完善术前准备后即行手术治疗。

1.2.2手术方法 患儿左侧卧位，后外侧剖胸切口，观察组患儿经胸膜外入路于第4肋间切开肋间肌肉，推离壁层胸膜，进入后纵隔，于胸膜外间隙完成手术操作；对照组患儿经胸腔入路于第4肋间直接切开肋间肌及胸膜进入胸腔，再切开后纵隔区域壁层胸膜完成手术。术中保留或结扎切断奇静脉，显露食管近侧盲端及食管气管瘘，近气管壁切断食管气管瘘，5-0普林(prolene)线连续往返缝合关闭气管侧瘘管壁。向上下分别游离食管近侧盲端与远侧食管，剪开盲端，6-0聚对二氧环己酮(PDS)线间断内翻褥式缝合后壁后，将胃管置入胃内并固定，再连续缝合前壁端端吻合重建食管。术后常规于右侧胸膜外间隙或胸腔置引流管1根。

1.2.3观察指标 (1)手术时间；(2)呼吸机使用时间；(3)术后并发症，包括气胸、胸腔积液、肺不张、肺实变等肺部并发症及吻合口瘘；(4)术后住院时间。

2 结 果

2.1两组患儿结局 42例患儿手术均顺利，40例(95.24%)痊愈出院；2例因术后并发症家长放弃治疗后死亡，均为经胸腔入路手术的对照组患儿：1例因吻合口瘘并发呼吸系统疾病，双肺大片实变伴肺不张，脱离呼吸机困难；1例因吻合口瘘并发呼吸系统疾病致呼吸衰竭、血流动力学不稳定。该2例患儿手术时间、呼吸机使用时间、术后并发症均纳入结果分析，在术后住院时间的分析中予以排除。

2.2两组患儿手术时间及术后住院时间等比较 观察组与对照组患儿手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿术后呼吸机使用时间及住院时间均明显短于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿相关指标比较

2.3两组患儿术后并发症比较 观察组患儿肺部并发症发生率为35.29%(6/17)，低于对照组的60.00%(15/25)，但两组患儿肺部并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.471，P=0.116)。观察组患儿吻合口瘘发生率为11.76%(2/17)，低于对照组的28.00%(7/25)，两组患儿吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.767，P=0.381)；除对照组有2例死亡外，其余均经保守治疗3～4周痊愈。

3 讨 论

食管闭锁是一种先天性消化道畸形，发生率为1/3 000左右[4]。目前普遍采取Gross 5型分类方法将其分为Ⅰ～Ⅴ型，其中以Ⅲ型食管闭锁最为常见，约占85%，按照近侧食管盲端与远侧食管的距离又将其分为Ⅲa型(>2.0 cm)与Ⅲb型(≤2.0 cm)。可通过上消化道造影及胸部CT平扫加三维重建明确诊断。

手术为治疗该疾病的唯一方法。术后并发症分为近期并发症和远期并发症，近期并发症包括肺部感染、吻合口瘘等，远期并发症包括吻合口狭窄、复发性食管气管瘘、胃食管反流、气管软化等[5-6]。食管闭锁常合并心脏、肛肠、泌尿系统、脊柱骨骼等部位畸形，使得食管闭锁的治疗更加复杂[7]。随着医疗技术水平的发展，早期诊断率提高，术前异常状况的及时处理，先进的外科技术，麻醉复苏及术后监护水平的提高，食管闭锁的治愈率得到提高，目前食管闭锁的治愈率已达95%以上[8-9]，本组患儿治愈率为95.24%与文献[8-9]疗效相当。

目前的手术方式有经右后外侧开胸行开放性食管闭锁矫正术及胸腔镜辅助下食管闭锁手术两种。自1999年Lobe成功报道胸腔镜辅助下手术治疗先天性食管闭锁以来，胸腔镜辅助下食管闭锁手术成为治疗食管闭锁的发展趋势[10]。相较于开放性手术，胸腔镜辅助下手术具有更佳的后纵隔视野效果，术中创伤更小，术后疼痛更轻，避免肋骨融合和胸部畸形，可减少脊柱侧凸发生率等优点[6，11-12]。但该手术存在“学习曲线”，对外科医生的技术操作水平要求较高，手术时间长，存在出现高碳酸血症、酸中毒、脑灌注不足、脓毒症等并发症的风险，短期全面开展仍有相当的难度[13-16]。目前也缺乏肺部病变、吻合口瘘等影响患儿预后的关键性并发症的发生率优于开放性手术的多中心大样本随机对照研究。HOLCOMB[12]研究表明，对于长间距型食管闭锁、低体质量、合并严重心肺异常或两个以上先天性畸形的患儿均不宜行胸腔镜矫治。因此，作为治疗先天性食管闭锁的标准术式，开放性手术仍有不可替代的地位。

对于开胸手术的两种不同路径的选择，外科医生在手术时间及操作复杂程度上尚有部分分歧，但大部分更倾向于选择经胸膜外入路手术。选择经胸腔入路手术的外科医生认为其在手术时间方面优于经胸膜外入路手术。本研究结果显示，两组患儿的手术时间相当，差异无统计学意义(P>0.05)，表明经胸膜外入路并不增加额外的手术时间。

大多数学者认为，经胸膜外入路手术治疗食管闭锁优势在于[1-3]：一方面结构完整的胸膜可阻止创面出血、渗出及吻合口瘘等产生的渗出物进入胸腔，使渗出物局限在胸膜外间隙，避免肺部感染及脓胸，完整的胸膜还可以起到保护吻合口的作用，减少吻合口瘘的发生；另一方面，部分并发症需要再次行开胸手术时，未被破坏的胸膜可使手术操作更加顺利。

具体到影响预后及转归的危险因素，ASLANABADI等[17]实施的一次前瞻性临床研究证实，食管闭锁术后患儿的治愈率与呼吸道并发症及吻合口瘘的发生率有关。在本研究中，两组患儿在气胸、胸腔积液、肺实变及肺不张等几种肺部相关并发症和吻合口瘘的发生率上，经胸膜外入路手术均低于经胸腔入路手术。但本文中两组患儿比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与本研究病例数量较少，经胸膜外入路手术时部分病例可能出现胸膜破裂，以及部分患儿术前肺部感染状况不同等多种因素有关。在并发症的转归上，本研究手术患儿中经胸膜外入路手术有2例患儿发生吻合口瘘，经保守治疗3周左右痊愈出院。经胸腔入路手术中有7例患儿发生吻合口瘘，1例患儿因吻合口瘘并发呼吸系统疾病，双肺大片实变伴肺不张，脱离呼吸机困难，家长放弃治疗后死亡；1例患儿因吻合口瘘并发呼吸系统疾病致呼吸衰竭、血流动力学不稳定，家长放弃治疗后死亡；其余5例患儿经保守治疗3～4周痊愈出院。在并发症的转归上，经胸膜外入路手术优于经胸腔入路手术。

本研究中，对比两种手术方式的治愈时间，经胸膜外入路手术患儿在术后脱离呼吸机所用时间和术后住院时间上都明显优于经胸腔入路手术患儿，且差异有统计学意义(P<0.05)，直观展现了前者具有更好的预后。

从上面的研究可以了解到，手术方式的选择虽不是影响食管闭锁患儿预后的决定性因素，但相较于经胸腔入路手术，经胸膜外入路行开放性手术治疗食管闭锁由于对胸膜完整性的保护，术中对肺部干扰更小，术后肺部并发症发生率更低，即便发生肺部感染、气胸、胸腔积液、吻合口瘘等并发症，也能得到更快的恢复及更好的预后，进而缩短治疗疗程，减少住院时间，相较于经胸腔入路手术具有更大优势。本研究认为，开放手术治疗先天性Ⅲ型食管闭锁可优先选择经胸膜外入路。