Ilizarov骨短缩-延长技术与皮瓣修复术联合治疗开放性胫腓骨骨折并局部大面积软组织缺损

黎立，何云，司裕，周泓宇

(1 新疆维吾尔自治区中医医院，乌鲁木齐830000；2 新疆医科大学第六附属医院)

高能量损伤所导致的胫腓骨开放性粉碎性骨折，往往伴有严重的皮肤软组织损伤或大面积的软组织缺损，传统的治疗方案多采用外固定架临时固定骨折、控制损伤、多次清创加负压封闭引流(VSD)处理，待感染控制后二期进行植皮或皮瓣修复，伤口稳定后再行更换内固定物加植骨治疗。临床上面临大段骨缺损合并大面积软组织缺损时处理较为复杂，处理不当往往会造成严重的骨感染及软组织感染，严重者可能需要进行截肢处理。对于骨缺损伴有软组织缺损的患者临床常选用Masqulet技术联合皮瓣修复术进行治疗，此方法疗效确切，但需多次手术且需要取自体骨，增加了医疗费用及手术损伤[1,2]。Masqulet技术利用诱导膜和自体骨移植相结合的方法治疗骨缺损，不用每日进行骨搬运操作，缺点是只适用于小段骨缺损，一般骨缺损长度<6 cm。1965年Ilizarov提出“张力-应力法则”生物学理论，发明了Ilizarov骨短缩-骨延长技术，并设计出Ilizarov环形外固定架，可适用于>6 cm大段骨缺损[3～10]。本研究应用Ilizarov骨短缩-延长技术加皮瓣修复术治疗17例开放性胫腓骨折并局部大面积软组织缺损患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年7月～2017年9月新疆维吾尔自治区中医医院收治的创伤所致的开放性胫腓骨骨折并局部大面积软组织缺损患者17例，男12例、女5例，年龄21～76(46.00±14.79)岁，其中车祸伤11例、砸伤2例、骑车摔伤4例。17例患者中，单下肢外伤14例，双下肢同时外伤3例(1例双下肢均符合纳入标准，2例单下肢符合纳入标准)，共计18例患肢。18例患肢中，右下肢外伤10例、左下肢外伤8例，小腿软组织缺损面积(11～233)cm2(3 cm×6 cm～20 cm×15 cm)，清创后胫骨缺损长度(3～10)cm。17例患者中，12例患者下肢开放性骨折为Gustilo Ⅲ型(双下肢同时符合纳入标准患者双侧均为Gustilo Ⅲ型)，5例患者下肢开放性骨折为Gustilo Ⅱ型。纳入标准：①创伤所致的开放性胫腓骨骨折合并局部大面积的软组织缺损患者；②患者全身情况稳定，生命体征平稳，能够耐受手术；③患者依从性好，能够配合Ilizarov环形外固定架的骨短缩-延长加皮瓣修复和定期随访；④患者有强烈保肢愿望及要求。排除标准：①合并肢体大血管损伤者；②骨折断端缺损较重难以清创后直接短缩、大段缺损可能出现血管神经危象的患者；③高龄患者合并其他基础性疾病，充分评估后有绝对手术禁忌症。

1.2 术前准备 17例患者中，14例病情稳定可择期手术的患者，待细菌培养结果及药敏试验结果回报后，予以敏感抗生素及手术清创治疗，清创术中留取深部感染组织块进行细菌培养及药敏试验，结合术前细菌培养结果及药敏试验结果，在临床药学室协诊下予以抗感染治疗。3例需急诊手术者，术前详细查看患者生命体征、远端肢体血运情况、有无合并血管神经损伤等情况后，予以广谱类抗生素治疗。对于因开放性骨折急诊入院的患者，入院急诊手术时，先按照急诊开放伤清创流程行清除术，一期外固定架临时固定骨折端，清除所有坏死无血运组织，清除骨折端游离粉碎无血运骨块，皮肤软组织缺损创面常规行VSD。所有患者在行Ilizarov环形外固定架肢体短缩加皮瓣修复术闭合创面前，常规需多次清创，彻底清除坏死感染软组织及无血运死骨或感染骨组织，界限以红辣椒征出现为判定依据。每次清创术后常规予以VSD治疗，以改善创面的微环境，控制感染、促进创面肉芽组织生长。对于感染严重、细菌毒力较强或定植能力较强的细菌感染患者，多次清创手术的同时，在临床药学室指导下调整抗菌药物的应用。

1.3 Ilizarov骨短缩-延长技术应用和皮瓣修复手术方法 患者采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，麻醉生效后，患肢根部扎止血带，根据患者体质量及大腿粗细程度选择压力在(50～55)Kpa之间。对于创面清洁的患者，清创术后直接行骨短缩术将缺损两端骨质短缩连接。骨短缩术后根据局部皮肤软组织情况予以局部转移皮瓣或游离皮瓣覆盖创面。17例患者的18例患肢中，采用局部转移腓肠神经营养皮瓣16例，游离股前外侧皮瓣2例，2例游离股前外侧皮瓣大小为18 cm×12 cm和17 cm×11 cm，长椭圆不规则形，供区均直接缝合后闭合创面。骨短缩术后一周内皮瓣处予以24小时烤电灯维持局部温度，促进皮瓣血运循环。骨短缩术治疗中，如断端骨质接触良好，即刻予以加压处理，术后1周使用Ilizarov环形外固定架开始行骨延长治疗，每天延长1 mm，分4～8次完成；如断端骨质尚未接触，则1周后予以骨搬运，每天搬运1 mm，断端接触后予以加压处理，加压1周后使用Ilizarov环形外固定架行骨延长治疗，每天延长1 mm，分4～8次完成。

1.4 术后处理、复诊及随访 皮瓣成活、伤口创面完全闭合后定期复查X线片，视病情调整Ilizarov环形外固定架，根据随访结果让患者逐步下地部分负重以及全部负重活动，直至骨延长段完成矿化、骨缺损处两端骨质相接触后，视愈合情况予以断端加压或断端清理后自体髂骨植骨等处理，骨折愈合后拆除Ilizarov环形外固定架。术后3个月内每月复诊及随访，检查皮瓣愈合情况；以后每3个月复诊一次，复查胫腓骨正侧位X线片，观察骨搬运情况、会师端是否接触、骨延长段矿化等情况。每次复诊时测量双下肢相对长度以及绝对长度，双下肢接近等长时，复查双下肢全长X线片，进一步准确测量双下肢长度，以指导骨延长时间。末次随访时，采用Paley骨搬运治疗骨缺损疗效评价系统评价患者骨缺损恢复情况，采用Paley骨搬运治疗骨缺损肢体功能评价系统评价患者踝关节功能恢复情况[2]。

2 结果

17例患者均按时复诊并接受随访，随访时间8～36(17.61±8.49)个月。17例患者中，16例骨折部位一期愈合，1例行二期自体髂骨植骨后愈合，愈合时间6个月～1年。术后皮瓣均成活，其中Ⅰ期愈合7例，Ⅰ期延期愈合6例，Ⅱ期愈合5例。17例患者在术后第8个月时骨延长段均出现部分矿化(图1)，12例患者在克式针穿皮肤处有轻度钉道松动或感染迹象。末次随访时，9例患者已完全恢复负重行走，3例患者可站立部分负重，5例患者可带Ilizarov环形外固定架部分负重行走。按Paley骨搬运治疗骨缺损疗效评价系统对患者进行疗效评价，17例患者中，优8例、良6例、可3例;按Paley骨搬运治疗骨缺损肢体功能评价系统对患者进行肢体功能评价，17例患者中，优8例，良3例，可5例，差1例;优良率分别为82.35%和64.71%。患肢与对侧肢体等长13例，相差2 cm以内4例。

3 讨论

对于治疗胫腓骨缺损合并软组织缺损的患者，国内外学者[1]既往多一期采用局部皮瓣或肌皮瓣移植修复皮肤缺损，二期采用骨移植或游离腓骨移植修复骨缺损，最后进展到Masqulet技术。Tong等[11]对比了Masqulet技术与Ilizarov技术治疗大段骨缺损的临床效果，结果显示，Ilizarov技术在治疗大段骨缺损及肢体畸形方面优于Masqulet技术，对于骨缺损长度>6 cm、小腿大范围复合组织缺损的治疗，可以一期行骨短缩、二期行骨延长及骨搬运以及软组织的牵拉，一同修复骨缺损及软组织的缺损。Zhang等[12]采用双截骨方法，通过双向骨搬运治疗大段骨缺损，在缩短治疗时间的同时可以使骨断端及早对合愈合，同时也短缩了软组织缺损的愈合时间，但容易出现下肢力线的偏移，对术者手术技术要求较高，并要求患者能按时复查随访，以根据复查力线结果予以及时调整，但该治疗方案主要用于胫骨中段骨缺损且远近段骨质及软组织条件良好的患者。Ilizarov等[13]认为，通过外固定支架予以断端加压即可获得骨端连接处的骨性愈合，不需进行骨端清理及去皮质化，也不需要取自体骨进行植骨，但在临床上往往难以实现单纯加压致会师端的骨性愈合。Paley等[14]研究中，19例患者中有9例患者停泊点无需再次切开处理而直接愈合，相对其他方法而言，Ilizarov技术具有治疗时间短、患者痛苦小、治疗费用低、患者保肢率高的优点；同时，通过术中的急性骨短缩可以加快两侧骨端的会师，缩短愈合的时间并减少手术次数，可以使创面缩小，有利于皮瓣转移，尽快提供肢体的稳定性并使患者早期下地行走，有效预防下肢深静脉血栓的发生，更早的进行功能锻炼[15]。Ilizarov骨短缩方法无需在断端二次植骨，通过骨延长技术同样可以恢复肢体的长度，在一定范围内可以即刻矫正畸形，直接骨短缩后能更便利的安装支架，更容易控制力线及轴向移位，但仍存在骨折部再生矿化骨质时间长、腓骨不能承受下肢负重的需求、二次骨折、截肢率高和肢体功能恢复不良等问题[16]。针对以上问题，采用皮瓣移植修复皮肤缺损并为骨的愈合提供良好的血液供应，提高了骨的愈合时间和概率。Ilizarov骨短缩-延长技术加皮瓣修复术适用于高龄患者、合并其他严重基础疾病以及损伤程度超出骨搬运治疗范围以外的大部分人群以及感染性骨缺损的患者。本研究中，17例胫腓骨开放性骨折合并大面积皮肤软组织缺损患者接受Ilizarov骨短缩-延长技术加皮瓣修复术治疗，术后所有皮瓣均成活，末次随访时，9例患者已完全恢复负重行走，3例可站立部分负重，5例可带Ilizarov环形外固定架部分负重下行走，Paley骨搬运治疗骨缺损疗效评价系统、肢体功能评价系统优良率分别为82.35%、64.71%，说明采用Ilizarov骨短缩-延长技术加皮瓣修复术治疗胫腓骨开放性骨折合并大面积皮肤软组织缺损具有较好的临床效果。

图1 1例经Ilizarov骨短缩-延长技术加皮瓣修复术治疗的开放性胫腓骨骨折并局部大面积软组织缺损患者术后第8个月随访时X线检查结果

骨短缩-延长的主要风险是神经、血管牵拉伤或因血管神经的迂曲导致急性血管危象，因此根据Ilizanov的骨牵张原理，应注意骨延长的速度与频率。骨短缩术后骨延长的速度以1 mm/d为宜，如患者处于生长发育期，可适当加快骨延长速度达1.5 mm/d；高龄合并内科疾患的患者或损伤严重、骨与软组织条件极差者，应适当放缓骨延长速度，以(0.50～0.75)mm/d为宜，具体方案以骨短缩术后随访患者X线片上骨延长和骨痂生长情况而定。对于骨延长频率，以1 mm/d、分4～6次完成骨延长是经典的速度和频率，临床中可根据患者具体情况进行适当调整，以达到最优化和个体化治疗的目的。与骨延长相比，骨短缩手术风险相对较低，术中是否进行一期骨短缩要根据创面是新鲜损伤还是慢性炎症而定。黄雷等[17]的研究中，对胫骨骨缺损<5 cm的患者采用一次性短缩，对骨缺损≥5 cm的患者采用一次性短缩不超过5 cm、然后逐渐短缩的方法。我们在临床中总结出，骨短缩以不损伤肢体末梢血供为宜，新鲜损伤可以适度放宽骨短缩的长度；对于慢性炎症创面来说，因为慢性炎症的刺激，血管神经周围的软组织逐渐纤维瘢痕化，骨短缩过程中纤维瘢痕组织容易压迫血管，影响肢体末梢血供而导致肢体缺血坏死，故推荐骨短缩长度为(3～5)cm。疼痛是骨短缩-延长过程中最常见的并发症，创伤初期的疼痛为一般手术的共性，而骨搬运治疗过程中存在外固定支架螺钉或钢针牵拉皮肤所导致的长期慢性疼痛，针对此类疼痛，建议采用分次牵张的方式解决。针道感染是骨短缩-延长过程中另一常见并发症，90%以上的针道感染均为浅表的软组织感染，经积极换药及护理均能愈合。术后还要关注患者的心理变化，外伤后长期的治疗过程易使患者出现心理障碍，要避免患者在治疗过程中出现不良心理因素，提高患者的依从性，保持良好的心理状态，从而得到满意的疗效。

综上所述，Ilizarov骨短缩-延长技术加皮瓣修复术治疗开放性胫腓骨骨折合并局部大面积软组织缺损具有较好的近期临床效果，具有治疗时间相对短、患者痛苦小、费用低、手术次数少、断端愈合率高及保肢率高等优点。