皮肌炎合并慢性心力衰竭的横断面调查①

唐 超 蔡 琳 彭方琴 童 兰 汪 汉

(西南交通大学附属医院 成都市心血管研究所 成都市第三人民医院心内科，成都610031)

皮肌炎是一类以四肢近端肌肉无力为主要表现，同时伴随骨骼、皮肤以及全身多个器官受累的结缔组织疾病。心源性死亡是皮肌炎最重要、最常见的死因，其中，慢性心力衰竭是皮肌炎排名第一的死亡因素，可以解释20%以上的死亡原因[1]。目前，国内外研究皮肌炎慢性心力衰竭的实验非常少见，且多数研究存在以下几个问题：研究质量不高，以病例报告或病例系列为主；研究样本量较少，绝大多数研究样本量少于40例；此外，不论对于心血管内科还是风湿免疫科医师而言，皮肌炎合并慢性心力衰竭总是容易被忽视，难以得到最为恰当的处理[1-3]。因此，我们回顾了2006～2016年成都市第三人民医院收治的成年皮肌炎合并慢性心力衰竭患者，旨在探讨皮肌炎合并心力衰竭的患病率，评估这些患者心力衰竭的可能影响因素。

1 资料与方法

1.1资料 本研究选取人群来自成都市第三人民医院2006～2016年间成年皮肌炎住院患者。共查询到明确诊断皮肌炎患者543例，最终纳入204例。本研究伦理批准单位为成都市第三人民医院。

1.2方法

1.2.1排除标准 排除既往罹患慢性肾脏病、恶性肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、先天性心脏病、卒中、肝硬化以及近期行心脏手术的受试者；排除同时罹患其他结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化病、干燥综合征、血管炎、原发性胆汁性肝硬化的患者，鉴于多发性肌炎、包涵体肌炎与皮肌炎的组织病理学表现不一致，本文未包含这些肌炎；此外，数据缺失的皮肌炎患者也被排除。

1.2.2诊断标准 皮肌炎的诊断依据Bohan等[4]提出的标准，主要依据患者症状、体征、肌酸激酶、肌电图以及肌肉活检确定；慢性心力衰竭的诊断标准依据2016年欧洲心力衰竭协会[5]提出的标准，即综合病史、症状、体征以及生化、物理检查，其中，对于不易确诊的患者，我们进行了心脏彩超以及血清脑钠肽检查，心脏彩超检查中左心室射血分数≤40%可诊断心力衰竭，而血清脑钠肽<35 pg/ml或N末端脑钠肽前体<125 pg/ml则排除心力衰竭，以确诊真正的慢性心力衰竭。

1.2.3研究设计 本研究为横断面研究，课题组自制《结缔组织疾病调查表》，收集皮肌炎相关数据，数据由3名心内科研究生录入，2名心内科专科医师负责核对。一般信息诸如年龄、性别、症状、体征及药物使用均来源于病历，实验室指标均在受试者空腹8 h后进行抽血检查，包括血常规、胆红素、血蛋白、血脂、血清肌酐、空腹血糖、血尿酸、抗Jo-1抗体等。所有操作均由本院检验科专业人员进行。药物使用是指入院前1个月之内使用了激素或者抗风湿类药物。肺间质纤维化的检测则通过薄层高分辨率螺旋CT完成。

1.2.4偏倚的控制 本研究采用多人录入数据、专业人员校正、规范采样减少测量偏倚；若数据的真伪性不能确定，则通过课题组内多人商讨、回溯病例的方法减少回忆偏倚；采用多因素方法控制混杂。

2 结果

2.1皮肌炎患者基线数据 本横断面研究一共纳入皮肌炎患者204例，其中7例罹患慢性心力衰竭，占比3.43%。研究中平均年龄(48.40±14.77)岁，其中女性136例，男性68例，男女比例为1∶2。这些受试者眶周皮疹、v形征、Gottron征、雷诺现象、抗Jo-1抗体阳性率以及入院前使用药物的受试者占总人数的比率分别为：51.47%、35.29%、36.76%、8.82%、 3.92%和44.12%。

2.2皮肌炎合并/不合并慢性心力衰竭数据比较 与不合并慢性心力衰竭的皮肌炎患者相比，合并慢性心力衰竭的皮肌炎患者年龄较大(P=0.009)、心率较快(P=0.019)，总胆红素(P=0.001)、间接胆红素(P=0.032)、直接胆红素(P=0.000)、空腹血糖(P=0.025)、血清肌酐(P=0.000)、血尿酸(P=0.000)等指标水平更高，而红细胞计数水平(P=0.020)较低，均有统计学意义，见表1。

表1 皮肌炎合并/不合并慢性心力衰竭基线数据

Tab.1 Characteristic of dermatomyositis patients with/without chronic heart failure

Clinical characteristicWithout CHF(n=197)With CHF(n=7)PAge(year)47.90±14.4262.57±18.810.0091)Female/Male (n)133/643/40.225Systolic pressure (mmHg)117.74±15.69109.86±10.210.189Diastolic pressure (mmHg)72.92±12.0565.57±9.380.112Heart rate (b/min)86.02±11.6798.00±36.700.0191)Myalgia (yes/no)95/1021/60.123Arthralgis (yes/no)88/1092/50.468Orbital rash (yes/no)102/953/40.715V sign (yes/no)71/1261/60.425Gottron sign (yes/no)73/1242/51.000Raynaud phenomenon (yes/no)18/1790/71.000Red blood cell (109 L-1)4.10±0.503.59±1.630.0201)White blood cell (109 L-1) 7.17±3.516.53±2.880.632Total bilirubin (μmol/L)9.97±5.9117.61±11.610.0011)Direct bilirubin (μmol/L)3.73±4.277.31±5.130.0321)Indirect bilirubin (μmol/L)6.24±2.7810.30±6.610.0001)Total protein (g/L)63.20±7.8761.71±5.570.622Albumin (g/L)34.49±5.7732.39±6.780.346Fasting plasma glucose (mmol/L)4.82±1.065.74±1.240.0251)Serum creatinine (μmol/L)54.22±14.3886.33±45.710.0001)Serum uric acid (μmol/L)268.06±74.12461.14±203.020.0001)Total cholesterol (mmol/L)4.55±1.264.50±2.020.931Triglyceride (mmol/L)1.97±1.011.90±0.830.858Low density lipoprotein cholesterol (mmol/L)2.54±0.932.27±1.370.459High density lipoprotein cholesterol (mmol/L)1.21±0.441.39±0.450.295Hypertension (yes/no)18/1791/60.501Positive Jo-1 antibody (yes/no)8/1890/71.000Interstitial lung disease (yes/no)37/1603/40.138Drug use (yes/no)86/1114/30.702Glucocorticoid84/1134/30.468Methotrexate16/1811/60.461Cyclophosphamide7/1900/71.000Hydroxychloroquine16/1810/71.000Thiotrexate4/1930/71.000

Note：1)P<0.05.

表2 皮肌炎合并慢性心力衰竭的Logistic回归分析

Tab.2 Logistic regression in dermyositis with chronic heart failure

VariablesBSEPOR95%CIConstant-6.6435.8250.2450.001Age 0.0460.0420.2681.0470.965,1.136Gender0.3501.1390.7581.4191.152,13.226Systolic pressure-0.0780.0710.2690.9250.804,1.062Diastolic pressure0.0050.0850.9501.0050.851,1.188Serum uric acid0.0150.0070.0341)1.0151.001,1.029Serum creatinine0.0110.0340.7341.0120.947,1.081Fasting plasma glucose0.6310.5170.2221.8790.682,5.176

Note：1)P<0.05.

图1 血尿酸判别慢性心力衰竭的ROC曲线Fig.1 Receiver operating characteristic curve of dignos-ing chronic heart failure

2.3皮肌炎合并慢性心力衰竭的多因素分析 以是否存在慢性心力衰竭为因变量，在Logistic回归模型中，我们校正了血尿酸、血清肌酐以及空腹血糖等变量，同时我们也校正了年龄、性别、收缩压以及舒张压等可能与心力衰竭相关的变量，结果提示血尿酸水平与慢性心力衰竭相关(P=0.034,OR=1.015)，见表2。

2.4皮肌炎合并慢性心力衰竭Logistic回归检验 采用Hosmer-Lemeshow卡方检验，结果显示卡方检验值为9.692，自由度为8，P值为0.287。说明该Logisitic回归方程预测慢性心力衰竭的结果与实际结果相比差异没有统计学意义，符合度良好。

2.5血尿酸对判别皮肌炎合并慢性心力衰竭的ROC曲线分析 设置慢性心力衰竭为二分类资料因变量，鉴定血尿酸水平对慢性心力衰竭的诊断意义。结果显示，血尿酸曲线下总面积0.831，P值为0.003，95%可信区间0.665～0.996；ROC曲线最佳点则根据最大约登指数判定原则“敏感度+特异度-1”，发现血尿酸值为281.1 μmol/L时，约登指数最大，此时判定慢性心力衰竭的敏感度为85.7%，而特异度为57.4%，见图1。

3 讨论

大约20%的皮肌炎合并慢性心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、心包积液、肺动脉高压以及非特异性心律失常等多种心血管疾病[3]，这些疾病可能导致大约46.3%的皮肌炎患者死亡，而慢性心力衰竭大约占心源性死亡的21%[6]。然而，显性的心力衰竭并不常见，在临床上，皮肌炎合并慢性心力衰竭也并未受到重视。既往的研究存在诸如样本量不足、研究设计简单等缺点。因此，我们设计了一种横断面研究分析皮肌炎合并慢性心力衰竭的基本情况，结果显示，皮肌炎合并慢性心力衰竭并非罕见，可能与血尿酸相关，较高水平的血尿酸对于判定慢性心力衰竭有一定意义。

本研究发现皮肌炎合并慢性心力衰竭的患病率为3.43%。Gupta等[1]一项系统评价发现皮肌炎/多发性肌炎心力衰竭的患病率为11.7%。这个数据远远高于我们研究所得的数值。原因在于：①Gupta等纳入的患者研究中心力衰竭的诊断主要依靠症状和体征，而非心脏彩超以及脑钠肽；②系统评价中包含过多的阳性慢性心力衰竭的病案报道；③部分研究并未排除皮肌炎重叠系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等疾病，而后两种结缔组织疾病常合并心力衰竭，由此提高了慢性心力衰竭的患病率。因此，既往的研究可能夸大了皮肌炎合并慢性心力衰竭的患病率/发生率。

本研究还发现血尿酸水平与慢性心力衰竭相关。在普通人群中，血尿酸与慢性心力衰竭密切相关，慢性心力衰竭患者常伴有高尿酸血症，而伴有高尿酸血症的患者预后不佳[7]。但是，血尿酸是一个独立的危险因素还是一个间接的指标，目前还不得而知[8]。一般认为，一方面，血尿酸可通过损伤血管内皮细胞、激活炎症因子、刺激细胞因子合成以及增加血栓机率等导致心力衰竭的形成、发展；而另一方面，慢性心力衰竭患者局部组织缺氧、ATP生成减少、肾脏灌注不足、甚至晚期发展至全心衰均又可导致血尿酸的升高[9]。

在ROC曲线分析中发现血尿酸水平的截点为281.1 μmol/L时，曲线下面积大于0.8，此时诊断皮肌炎合并心力衰竭敏感度较高，因此，在临床上，对于皮肌炎患者合并较高水平的血尿酸人群必须特别警惕，结合症状(因其特异性并不太高)，必要时需进一步完善心脏彩超及脑钠肽检查。然而，国际规定女性血尿酸水平>357 μmol/L时方可诊断高尿酸血症，我们的阈值尚在正常范围内，是否具有临床意义有待进一步研究。既往研究中，显示皮肌炎患者存在较低水平的血尿酸，甚至比普通人群水平更低[10,11]，这可能与皮肌炎抗体激活内皮细胞，促进一氧化氮释放，从而抑制黄嘌呤氧化酶活性相关[12]。因此，对于皮肌炎患者而言，较高水平的血尿酸乃至高尿酸血症都是临床医生需要密切关注的，因其可能与合并心力衰竭相关。

在普通人群中，慢性心力衰竭患者常常年龄偏大，伴随各种并发症，如心肾综合征、贫血、交感神经兴奋，同时体内多种指标存在异常，如胆红素、空腹血糖等[7-9]。在我们的研究人群中，也存在类似情况。

本研究也存在一些缺陷。本研究心力衰竭患者纳入并不多，但是，迄今为止，本研究已经是样本量最大的皮肌炎心力衰竭的研究；其次，部分混杂因素不能校正，例如冠状动脉粥样硬化性心脏病。文献报道皮肌炎中冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率高，是仅次于心力衰竭的死亡原因[13]，但对每个皮肌炎患者行冠状动脉造影并不现实；此外，我们的研究属于回顾性研究，有其自身固有的缺陷，也难以得出血尿酸与慢性心力衰竭的因果关系。

总之，皮肌炎合并慢性心力衰竭并非罕见，可能与血尿酸相关，而较高水平的血尿酸对于判定心力衰竭有一定意义。期待更大样本量的前瞻性研究探讨皮肌炎合并慢性心力衰竭的现况。