腔隙性脑梗死患者合并脑微出血的影响因素及对认知功能的影响

张 璐

(安徽省第二人民医院神经内科，合肥市 230000，电子邮箱：hidide@163.com)

脑微出血是以微小出血为主要特征的一种脑实质亚临床损害，目前认为其是红细胞破裂后血红蛋白外渗出血管，导致含铁血黄素在小血管周边沉积所致[1]。脑微出血缺乏急性特异性的临床表现，诊断主要依靠神经影像学检查。随着影像学技术的发展，尤其是MRI磁敏感加权成像序列的应用，该病的检出率大大提高[2]。有研究表明，普通健康人群中脑微出血发生率约为5%，且发生率随着年龄的增加而升高[3]。脑微出血被认为是一种具有出血倾向的状态，与多种临床疾病相关，并与患者的认知功能障碍具有高度相关性[4]。腔隙性脑梗死(lacunar infarction,LI)是中老年人常见的缺血性脑血管病，与脑微出血同属于脑小血管病，研究表明两者的发生存在相同的影响因素[5]。但关于LI并发脑微出血影响因素的研究较为少见。因此，本研究分析LI并发脑微出血的影响因素，并探讨并发脑微出血对LI患者认知功能的影响，以期为更好地诊治LI合并脑微出血患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年3月至2017年3月我院神经内科收治的217例LI患者作为研究对象，其中男118例，女99例，年龄54～77(64.28±4.98)岁。纳入标准：(1)符合《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》中关于LI的诊断标准[6]；(2)均在我院影像科完成头颅MRI检查；(3)能配合完成蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表测试。排除标准：(1)合并有大面积脑梗死、出血性脑卒中、动静脉畸形等其他脑血管病者；(2)既往有认知障碍、精神障碍者；(3)合并其他器官的严重疾病者。参照2015年《中国脑小血管病诊治共识》[7]，脑微出血的诊断标准为MRI T2加权梯度回波序列图像显示以下改变：(1)小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性的信号缺失灶；(2)微出血灶直径2～5 mm，最大不超过10 mm；(3)病灶为脑实质围绕；(4)显示高光溢出效应；(5)相应部位的T1、T2序列上没有显示出高信号；(6)与其他类似情况相鉴别，如铁或钙沉积、骨头、血管流空等；(7)排除外伤弥漫性轴索损伤。以符合脑微出血诊断者为观察A组，其余患者为对照A组。另外，采用随机数字表法从观察A组中随机选取20例患者(观察B组)，按一般资料、基础疾病及治疗史1 ∶1匹配在对照A组选取20例患者(对照B组)，并对这40例患者进行MoCA评分。本研究通过我院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料的收集：(1)性别、年龄、饮酒史、吸烟史。(2)基础疾病及治疗史，包括是否合并有高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病等疾病，入组前3个月内是否有抗血小板聚集药物治疗史。

1.2.2 头颅MRI资料的收集：(1)LI梗死灶数目；(2)根据微出血解剖评定量表(Microbleed Anatomical Rating Scale,MARS)[8]，按幕下(脑干、小脑)、深部(基底节、丘脑、内囊、外囊、胼胝体、深部及脑室周围白质)及脑叶(额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶)3个区域对脑微出血病灶分别进行计数。

1.2.3 脑白质疏松程度评估：采用年龄相关脑白质改变(age-related white matter change,ARWMC)[9]量表进行评估。每侧大脑半球将脑白质划分为额叶、基底核区、顶枕叶、幕下及颞叶5个区域进行评分。0分为局部脑白质无改变，无病灶存在；1分为病灶部位较为局限；2分为病灶区域较大，且存在变异白质与周围正常白质相互融合；3分为弥漫性融合。各区域评分相加即可得到总评分(0～30分)，评分越高，表示脑白质改变越严重。

1.2.4 认知功能评估：采用MoCA量表[10]进行评估。该量表从7个方面评估认知功能，包括视空间执行能力、抽象思维、语言表达、命名、延迟记忆、注意力和定向力；量表总分为0～30分，计算总分时如患者接受教育年限不足12年则总分加1分，总得分越低说明患者认知功能越差。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 LI患者中脑微出血的发生情况及病灶分布 本组LI患者中共检出59例合并脑微出血患者，检出率为27.2%。59例合并脑微出血患者中，38例(64.4%)存在脑叶病灶、33例(55.9%)存在深部病灶、14例(23.7%)存在幕下病灶。

2.2 观察A组和对照A组的相关资料比较 两组患者的年龄、高血压病史、糖尿病病史、抗血小板治疗史、LI梗死灶数目和ARWMC量表评分等比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 观察A组和对照A组患者的相关资料比较

2.3 LI患者发生脑微出血的影响因素 以2.2中有统计学意义的指标为自变量，以是否发生脑微出血为因变量，纳入Logistic回归模型分析，变量赋值见表2。结果显示，年龄、合并高血压、抗血小板治疗史、梗死灶数目及脑白质ARWMC评分均是LI患者发生脑微出血的影响因素(均P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值表

表3 多因素Logistic回归分析结果

2.4 观察B组和对照B组患者的认知功能比较 两组一般资料、教育年限、LI梗死灶数目及ARWMC评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，组间具有可比性。观察B组患者的视空间执行能力得分、注意力得分和总得分均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者基线资料与认知功能评分结果比较

3 讨 论

有研究显示，出血性卒中患者的脑微出血发生率较高，可达80%左右，且分布位置与出血性卒中病灶高度相关；而在缺血性卒中患者中，脑微出血的发生率约为30%[11]。这说明脑微出血虽然是出血倾向的指标，但与缺血性脑疾病(如LI)也存在相关性。本研究结果显示，LI患者中脑微出血的检出率为27.2%，脑微出血发生部位以脑叶居多，其次分别为深部和幕下，与陈春妙等[12]的研究结果相似。孙亚楠等[13]的研究结果显示，LI患者中脑微出血的发生率为42.7%，且以脑深部最多见，与本研究结果存在差异，原因可能与该研究纳入的LI患者高血压病发生率较高有关。既往有研究报告，高血压是脑微出血的危险因素，且脑微出血病灶多位于脑深部[14]。

多因素分析结果显示，高龄、合并有高血压、有抗血小板治疗史、LI梗死灶数目多及ARWMC评分高均是LI患者发生脑微出血的独立危险因素(均P<0.05)。分析原因可能为：(1)高龄患者的身体机能较差，其脑血管弹性也较差，因此易发生各种脑血管疾病。Poels等[15]发现，高龄患者的大脑皮质、皮质下等区域动脉远端供血变差，可导致血管内皮损伤，继而发生脑微出血。(2)长期高血压可引起脑内小动脉玻璃样病变，从而降低血管弹性，易导致血管破裂发生出血，既往相关研究[16]也表明，高血压是发生脑微出血的危险因素。(3)抗血小板治疗增加脑微出血发生风险的相关机制可能是，抗血小板治疗可降低血液黏滞度，加快血流速度，在高龄患者存在颅内血管内皮损伤、小动脉玻璃样病变等情况下更易导致小血管破裂。抗血小板聚集是临床上许多动脉性疾病常用的治疗手段，但有学者认为当患者脑微出血病灶数目超过5个时，使用抗血小板治疗可能增加后续出血的风险[17]。这提示对于LI患者，应谨慎使用抗血小板治疗。(4)LI和脑白质病变均是脑小血管病变的表现，其发生和严重程度是脑小血管损伤程度的体现。谢增华等[18]研究表明梗死灶数目或脑白质病变程度与脑微出血的发生具有相关性。造成这种相关性的机制可能是三者存在共同的病理基础，即脑微血管通透性的增加[19]。

本研究还分析了脑微出血对LI患者认知功能的影响，结果显示脑微出血LI患者的视空间执行能力得分、注意力得分和总得分等均降低(均P<0.05)，与相关研究结果[20]相似。这提示脑微出血可能会引起LI患者认知功能下降，尤其是在执行能力和注意力方面。脑微出血对LI患者认知功能影响的机制尚不完全明确，可能原因是脑微出血的发生可直接损伤病灶所在位置的脑实质，同时引起所在区域灌注不足，进而导致患者认知功能障碍。

综上所述，高龄、高血压病史、抗血小板治疗史、梗死灶数目多和脑白质改变严重是LI患者合并脑微出血的独立危险因素；脑微出血可导致患者认知功能损害，尤其是视空间执行能力和注意力。但本研究为横断面研究，也存在一定局限性，如样本量较小等，今后将进一步完善以验证本研究相关结论。