登革热临床误诊情况分析▲

余 锋 刘 南 信梦雪 赵 静

(广州中医药大学第一附属医院急诊科，广东省广州市 510405，电子邮箱：doctoryufeng@126.com)

登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊传播。本病流行于全球100多个国家，是分布较广、发病人数最多的一种虫媒病毒性疾病[1]。在临床初期本病的表现常不典型，极易漏诊误诊，因此探讨其延误诊治的原因，对提高临床疗效、减少蔓延有重要意义。2014年广州登革热爆发，现结合文献就我院急诊科收治的210例登革热患者的误诊情况进行分析，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年7～10月在我院诊治的210例登革热患者的临床资料。所有患者均经检测证实为登革热IgM抗体和(或)IgG抗体阳性，符合《登革热诊断标准》中的相关诊断标准[2]，或虽未检测登革热抗体及登革热RNA，但其临床表现、发病过程及血分析结果等均符合典型登革热病情演变，经补液支持治疗后病情稳定，根据《登革热诊疗指南(2014年第2版)》[3]，诊断为疑似病例，亦纳入研究。其中男115例、女95例；年龄21～82岁，平均年龄53岁；发病至入院时间1～11 d；所有患者均有不同程度、不同部位的疼痛，以头痛、背痛、肌肉酸痛为主。均无近期出国经历，有 34 例患者就诊时诉有明确蚊虫叮咬史，接触登革热患者的情况不详。

1.2 方法 收集所有患者的入院初步诊断，分析误诊情况；总结误诊患者的临床特征；总结患者的治疗情况；检索登革热误诊的相关文献，总结误诊情况。

2 结 果

2.1 210例患者入院时误诊情况 210例患者中，15例入院时被误诊为其他疾病，误诊率为7.14%，其中6例误诊为上呼吸道感染，3例误诊为病毒性脑炎，2例误诊为急性角膜炎，1例误诊为病毒性心肌炎，3例误诊为血液系统疾病。

2.2 误诊患者的临床及实验室特征 15例误诊患者，男9例、女6例，年龄15～77岁；发病至入院时间为2～11 d，发病时间最长者为1例女性患者，以发热、视物模糊为主诉；6例患者入院时伴发热者，3例患者于入院第2天才出现发热；伴头痛者2例，其中1例在入院第2天出现少尿，有急性肾功能衰竭表现；入院时无白细胞明显异常(<4.0×109/L)者5例，无血小板减少者(<100×109/L)3例，而入院72 h内有7例出现血小板减少；有2例患者于7月份发病。

2.3 210例患者的治疗情况 所有患者均经补液支持治疗及中医药等治疗。治疗后有2例患者出现脏器功能损害，其中1例因基础病较多(合并高血压、糖尿病及前颅窝脑膜瘤)，入院次日出现发热，体温达39.0℃，登革热病毒核酸检测阳性，入院第4天出现呼吸衰竭转入ICU治疗，查床边胸部正侧位X线片提示双肺多发渗出灶较前增多，考虑肺水肿并感染，请广州市登革热临床救治专家组会诊后排除登革热重症，考虑合并重症肺部感染，最终因重症肺炎经积极抢救治疗无效死亡；另1例患者经血液净化治疗病情稳定出院。其余患者无特殊，经常规对症支持治疗病情稳定，痊愈出院。

2.4 文献复习 系统检索国内近年公开发生的登革热临床诊治病例报告，共有8篇文献[4-11]报告了登革热误诊病例，其中误诊为上呼吸道感染者最多见，其次为消化系统及血液系统疾患，见表1。部分患者临床表现不典型，首发症状未见皮疹、周身关节酸痛及白细胞及血小板减少等，确诊多依靠登革热IgG及IgM抗体、登革热NS1抗原、登革热抗体RNA等相关实验室检查指标，而确诊实验报告时间延迟也是导致不能及时确诊的原因之一。

表1 国内文献近年登革热首诊误诊情况

3 讨 论

登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播，其作为一种严重的病毒性疾病可引起多系统损害，但目前其致病机制尚未完全明确。登革病毒属黄病毒科黄病毒属，共有4个血清型(DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4)，均可感染人。本病流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋到岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。一般根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热诊断；在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果可做出诊断。

然而临床上不典型登革热患者较多见。在疾病初期首发症状可表现为发热伴畏寒，但部分病例临床表现特异性差且变化大，可不发热或体温呈低热，这在老年患者或存在糖尿病、风湿免疫病及肿瘤等基础病患者中尤为常见，且在发病最初几天皮损未见典型“皮岛”样改变。登革热发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。故常易误诊为上呼吸道感染或急性胃肠炎。部分病例可并发急性心肌炎和急性心功能衰竭，从而误诊为病毒性心肌炎和心力衰竭，而忽视了对原发病的诊断。本病所致心脏损害主要表现为心肌酶升高，国外亦有研究结果显示，登革病毒感染可导致近62.5%的患者出现心脏受累表现，认为其可能是由于疾病初期登革热病毒直接侵犯所致[12]，也有学者发现其发病机制可能与出血倾向相关[13]。本病患者如表现为剧烈头痛、白细胞不高，则应与病毒性脑炎相鉴别。

虽然登革热已经影响人类数世纪，但直到20世纪80年代后期方有第1例登革热合并眼部表现的病例被报道[14]。本病可影响包括眼睛在内的多个器官，登革热患者眼部并发症表现形式多样，可有轻度视物模糊或视网膜水肿、出血及血管炎，棉絮状斑点及视盘水肿等，甚至导致视力丧失，其中又以视网膜水肿、出血较、视物模糊最常见，一般在发热后7 d左右出现眼部症状且多可自行恢复，因视力损害症状较发热、皮疹等症状相对少见，故登革热眼部表现及其重要性常被忽视和低估。本研究纳入的患者中，有2例以视力损害为主要表现，且均被误诊，这提示临床医生对登革热的不典型系统表现尚缺乏认识，对登革热所致眼部损害重视程度不够，并未常规询问眼部症状及请眼科专科会诊，因此在诊断疾病时，应对一些不典型症状予以足够的重视。

为避免登革热的误诊漏诊，应做到以下几个方面：(1)知晓登革热各系统的临床表现，尤其是不典型的系统损害表现，如眼部损害及心肌损伤、肝肾功能不全等。一旦疑诊，就应该按照传染病隔离要求，进行蚊帐隔离等必要的传染病传播途径阻断，防止交叉传播。(2)详细问诊及查体，尤其要仔细询问发病经过。由于本病部分病例易误诊、轻型患者未及时就诊、隐性感染率高，导致疫情发现较迟，传染源未能得到及时有效控制。应尽早根据患者发病季节(本病主要发生在夏秋季)及发病经过如是否去过疫区等，结合易感人群(居家待业和离退休人员发病居多)、临床表现建立疑似病例报告制度，可缩短发病至诊断的时间间隔，有利于疫情的控制。文献[6] 中患者初期均诊断为上呼吸道感染或伤寒，究其原因可能是该患者所在地区属非亚热带，既往未见登革热的爆发流行，但由于现代交通工具的便利与人员的频繁流动，登革热可以远距离传播进而在非疫区引起流行。(3)认真做好鉴别诊断，尤其要与常易误诊的上呼吸道感染、胃肠道炎症相鉴别。本病的临床症状和体征与感染性疾病有重叠，导致临床医生对登革热诊断较难，同时登革热早期其血清学实验常无阳性结果，故应熟悉上呼吸道感染、胃肠炎等感染性疾病的典型表现，根据病情及时诊断。(4)尽早行相应确诊检查，如IgG、IgM抗体及登革热抗原等，尤其应知晓各项检查结果的意义。为快速诊断，在急性发热期可运用登革热NS1抗原测定联合病毒核酸检测，或者进行病毒分离进一步评估病情，但应注意在发病7 d内登革热患者血清中检出IgG抗体常提示二次感染[3]。(5)重点关注特殊高危人群，如老年患者及居家待业者等。这些患者如同时合并风湿免疫系统疾病，则临床症状更不典型，往往造成就诊时间延迟，进而导致危重病例的发生。临床医生应不断加强登革热知识的学习和培训，在夏秋季节疫区患者初诊时如不能早期判断，应建议定期复查或密切随访，开展特异性实验室检查，做到早识别轻型患者，避免延误诊断。

综上所述，登革热患者临床首诊较易误诊，首诊医师应提高警惕，知晓该病各系统的不典型临床表现，做好鉴别诊断，尽早行相应确诊实验室检查以减少误诊漏诊。