感染性关节炎的病原学特点及抗菌药物治疗分析▲

覃 禹 毛晓丽

(广西柳州市人民医院药学部，柳州市 545005，电子邮箱：343340634@qq.com)

感染性关节炎是指病原菌侵入骨组织或关节腔造成的感染，病原菌侵入的途径包括血行传播、邻近部位感染蔓延以及直接种植；除了少数感染，如急性血源性骨髓炎早期及时给予有效的抗菌药物治疗获得满意的效果外，其他类型的感染通常需要外科手术治疗，但抗菌药物治疗也是必不可少的辅助手段[1]。本文对近年来我院收治的28例感染性关节炎患者的临床资料进行回顾性分析，为今后的临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年4月至2017年4月我院收治的28例感染性关节炎患者的临床资料。感染性关节炎的诊断根据患者临床症状、体征及影像学检查，并经关节液细菌培养阳性确诊。

1.2 方法 收集患者的姓名、性别、年龄、诊断、关节液细菌培养及药敏结果、关节液常规检查结果、治疗方法、治疗前后炎症指标。

1.3 疗效评价 疗效好：症状体征明显好转，血清超敏C反应蛋白、白细胞、降钙素原水平明显下降或恢复正常。疗效可：感染症状体征好转，血清超敏C反应蛋白、白细胞、降钙素原水平较前下降。疗效差：感染症状体征加重，血清超敏C反应蛋白、白细胞、降钙素原水平下降不明显或升高。

2 结 果

2.1 一般资料 28例感染性关节炎患者中，男性17例，女性11例，年龄21～81岁，其中60岁及以上患者15例。合并高血压9例，痛风3例，贫血3例，糖尿病2例，类风湿关节炎2例，冠心病1例，肝硬化1例。感染诱因：针灸或注射药物8例，外伤5例，术后感染8例，痛风石破溃继发感染2例，无明显诱因5例。感染部位：膝关节化脓性感染15例，髋关节化脓性感染5例，人工膝关节置换术后感染4例，人工髋关节置换术后感染1例，左内踝取内固定术后感染3例。

2.2 细菌培养、药敏检查结果 28例患者均进行关节液细菌培养，结果显示革兰阳性菌感染18例，革兰阴性菌感染9例，真菌感染1例，见表1。药敏结果显示，金黄色葡萄球菌均对苯唑西林敏感。革兰阴性杆菌对亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、头孢他啶均敏感。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星耐药，摩氏摩根菌摩氏亚种和阴沟肠杆菌对头孢曲松耐药。

表1 28例感染性关节炎病原菌培养结果

2.3 治疗 28例患者中，手术加抗感染治疗22例，其中手术切开引流5例，感染病灶清创+置管引流、冲洗10例，感染病灶清创+假体取出+抗生素骨水泥间隔垫植入术7例；单纯抗感染治疗6例。抗感染药物均经静脉给药，按药敏检查结果选择敏感抗菌药，给予常用剂量治疗。28例患者完成治疗后疗效好23例，疗效可3例，疗效差2例，无截肢患者。28例患者具体抗菌药物治疗方案及疗效见表2、表3。

表2 革兰阳性球菌抗感染治疗方案及效果

表3 革兰阴性杆菌及真菌抗感染治疗方案及效果

3 讨 论

3.1 感染性关节炎发生的危险因素 高龄、病程长、住院时间长、手术、合并风湿免疫病、高血压、糖尿病、贫血、静脉置管、应用引流管、手术未应用抗菌药物预防等均是关节感染的常见危险因素[2]。本组28例患者中，年龄大于60岁占53.6%，合并高血压、痛风、糖尿病、贫血、类风湿性关节炎患者占60.7%，感染发生与老年患者基础疾病多，自身免疫功能低下有关。高血压、贫血、糖尿病、痛风导致局部血运障碍或局部非感染性炎症，容易继发感染。膝关节为承重关节，是最常见的感染部位，28例患者中有19例为膝关节感染，占67.86%。关节假体置入、外伤、手术史、针灸或局部注药也是发生感染性关节炎的重要诱因。

3.2 感染性关节炎的病原学特点 感染性关节炎最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌和链球菌[3-4]。本组28例患者均进行关节液细菌培养，结果发现金黄色葡萄球菌感染占42.86%(12/28)，革兰阴性杆菌感染占32.14%(9/28)，真菌感染占3.57%(1/28)。药敏结果显示，金黄色葡萄球菌均对苯唑西林敏感，革兰阴性杆菌对亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、头孢他啶均敏感，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌均对左氧氟沙星耐药，摩氏摩根菌摩氏亚种和阴沟肠杆菌显示头孢曲松耐药。

3.3 感染性关节炎的抗菌药物治疗 感染性关节炎抗感染治疗的原则为[5]：在行关节液和血培养前给予经验性抗感染治疗，培养后根据培养结果选择敏感的抗生素抗感染，疗程4～6周，至少静脉用药2周，之后若病情好转可改口服抗菌药物。对无高危因素的患者可给予头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦或奈夫西林治疗；有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染高危因素的患者则给予万古霉素或替考拉宁治疗；革兰阴性杆菌或淋球菌感染高危患者给予头孢曲松治疗。确诊后需给予充分关节穿刺引流，经重复穿刺、抗感染治疗24～48 h无效时，考虑外科手术治疗，监测血沉、C反应蛋白水平情况决定是否停药。

本组有12例患者为金黄色葡萄球菌感染，根据药敏检查结果给予头孢唑林、苯唑西林联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物静脉滴注，口服序贯治疗则选用左氧氟沙星或联合使用利福平，均取得较好疗效。氟喹诺酮类药物联合利福平口服方案方便患者出院后序贯治疗，而且这两种药物联合应用具有较高的生物利用度，通过口服途径就可以达到与静脉给药途径相当的血药浓度。此外，这两种药物对相关葡萄球菌感染均具有良好的抗菌活性，在骨、关节腔内药物浓度高。值得注意的是，单用利福平治疗细菌性感染时病原菌可迅速产生耐药性，因此本品必须与其他药物合用[6]。本组有9例患者为革兰阴性杆菌感染，根据药敏检查结果，铜绿假单胞菌感染患者给予亚胺培南/西司他汀、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶静脉滴注，鲍曼不动杆菌感染患者给予头孢哌酮舒巴坦静脉滴注，肠杆菌科感染患者给予头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸钾联合左氧氟沙星或氨基糖苷类静脉滴注，均取得较好的临床效果。其他如白色念珠菌感染的治疗首选氟康唑，疗程6～12个月，或选用两性霉素B去氧胆酸盐或两性霉素B含脂制剂或棘白菌素类，疗程至少2周，然后再继续口服氟康唑治疗6～12个月[7]。光滑念珠菌采用两性霉素B治疗，棘白菌素类也是一种替代初始治疗，随后根据药敏改为口服伏立康唑降级治疗[8-10]。

3.3 感染性关节炎的手术治疗 感染性关节炎早期应给予规范抗感染治疗，并及时手术去除死骨、异物及进行脓性关节腔液引流。本组有22例(78.57%)患者进行手术加抗感染治疗，手术方法取决于病因、感染持续时间及患者身体情况等。对于有死骨和异物的骨髓炎患者，手术清创是决定治疗效果重要环节；对于假体置入后感染的患者，一般情况下需要取出假体，并给予抗生素骨水泥间隔垫植入才可获得痊愈；对于化脓性关节炎则应选择关节腔清创、灌洗、引流，必要时可反复关节腔灌洗。

3.4 小结 感染性关节炎患者多合并多种基础疾病，感染诱因包括关节假体置入、外伤、手术史、针灸或局部注药等。金黄色葡萄球菌是关节感染最常见的致病菌，革兰阴性杆菌占一定比例，根据药敏结果选用敏感的抗菌药物，及时进行外科清理对临床治疗感染性关节炎至关重要。