Mini-CEX联合DOPS在肾内科规培医师形成性评价的应用

白志勋 罗宇 陈安健 倪宇 蒲涛

目前中国大型横断面研究中提到慢性肾脏病的患病率约10.8%，全国约有1.2 亿CKD 患者，其中约2%的患者将不可避免进入终末期肾病，对患者生存质量以及家庭和社会带来经济上、精神上的巨大负担[1]。因此，住院医师作为泌尿内科人员构成的重要部分，提高住院医师的能力，培养出“量多质优”的医师也将提高泌尿系统疾病诊治水平，从而达到改善及提高我国慢性肾脏病预防及预后等目的。住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要环节及关键组成部分[2]，肾内科是一门多学科综合性强和实践操作繁多的学科，但在传统意义上被认为“小科室”[3]，重视程度、轮转时间与相心血管、消化、呼吸科相比较而言往往不足。在短时间内完成相对复杂科室的轮转工作，如何评估住院医师的实际临床能力，仍缺乏有效的形成性评价方式。迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）及直接操作观察评估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）在国外被认为是较好的一种方法，高效的考核时间，真实的医患沟通及实际操作是其主要优势，为此，本院规培医师培训基地推行Mini-CEX 与DOPS 联合，对规培医师理论知识、临床操作等能力进行观察考核后实时反馈，取得不错的效果。本文主要探讨Mini-CEX 联合DOPS作为规培医师形成性评价工具在泌尿内科中的应用和效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

以遵义医科大学附属医院内科培训基地2016～2018 级内科专业规培住院医师为研究对象，规培学员包括2017 年01 月—2018年01月在本院肾内科轮转的研究生规培、本科生规培共76名。平均年龄集中在（26.25±2.01）岁，其中硕士研究生39 人，本科生37 人，男性34 名，女性42 名。

1.2 研究方法

1.2.1 考评量表

临床基础能力行Mini-CEX 测评。Mini-CEX 测评量表（2010年中国版）[4]，内容包括：（1）医疗面谈问诊：内容包括能否流畅自我介绍、说明采集病史的目的、鼓励患者自己陈述病史，避免使用医学术语询问病史，耐心倾听并且适时整理并摘录病史、并有恰当的医患交流；（2）体格检查：内容包括是否主动告知患者所做检查的目的，能否有效合理安排检查顺序、工具的准备及手卫生，检查是否全面不遗漏重要项目，是否保护患者隐私，检查的手法和顺序是否正确、能否适当审慎地处理患者的不适；（3）沟通技巧：内容包括交流态度，能否建立良好的医患关系并得到患者的信任；（4）临床诊断：主要考查受试医生能否结合病史、体格检查的资料进行细致分析而得出初步的诊断，是否具备一定的疾病鉴别能力；（5）资料组织能力：能否结合病史及相关检查结果给予患者适当的处置和诊治步骤，所提出的诊疗方案合理可行；（6）职业素质：是否主动为患者解释检查或处置的基本原因并能解释检查结果的临床意义，能否进行健康宣教；（7）整体表现：主要包括处置的优先顺序是否合理、时间控制是否合理、有一定经验并具备初步的判断能力、整理效率如何。7 项考核内容采用10 分四等级制，6 分以下为不合格，6 分合格，7～8 分为良好，9～10 分为优秀，总分70 分。

临床操作技能行DOPS 测评。DOPS 测评量表内容包括[5-6]：（1）了解执行操作适应症及相关解剖知识；（2）术前告知并取得患方书面同意；（3）操作前准备；（4）适当且安全的止痛或镇静；（5）操作熟练度；（6）无菌观念及操作；（7）适当时间寻求帮助；（8）术式完成后相关处理工作；（9）沟通能力；（10）专业素养及人文关怀。10 项考核条目评估量表均采用10 分四等级制，6 分以下为不合格，6 分合格，7～8 分为良好，9～10 分为优秀，总分100 分。量表基本信息也包括考核疾病类型及病情复杂程度，以帮助考核老师缩小评分标准差异。

1.2.2 师资培训

考核教师均为已获得规培师资资格证的副主任医师以上高年资医师，且同时具有诊断学授课经验，并实行定期培训，以保证评分标准一致性，缩小评分主观性及误差。

1.2.3 考核方法

具有考核师资的带教老师对在本科室轮转的规培医师培训初与培训末各测评一次。我们将在科室随机选取新入院患者，征得患者及家属知情同意后进行。考核老师陪同下，诊疗活动采用上述Mini-CEX 量表内容，对真实患者进行既往病史采集、相应部位体格检查、分析辅助检查、初步诊断病情等。考核教师全程观察后根据量表标准给予评分，并向规培医师给予反馈意见，指导改进不足之处。操作技能考核采用DOPS 量表，考核如：手术洗手、穿无菌衣、戴无菌手套、消毒铺巾、打结、换药、拆线、胸穿、腹穿、骨穿、导尿、深静脉置管等常规操作项目。考核教师需及时纠正规培医师不规范手法及步骤。每次考核时间15～20 分钟，考核后老师给予5～10 分钟的反馈。

1.3 统计学分析

采用数据处理的软件SPSS 23.0 进行统计分析，计量资料用（）表示，连续性数据经正态分布及方差齐性检验后采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院医师培训前后测评考试成绩分数对比

参加研究的76 名住院医师均按要求完成了泌尿内科轮转。结果中Mini-CEX 考核和DOPS 考核培训成绩分数前后比较，Mini-CEX 及DOPS 的末次考核分数与首次考核成绩分数相比，差别均有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.2 不同受试医师培训前后测评考试成绩分数对比

不同受试医师之间，研究生规培医师在Mini-CEX 及DOPS 首次考评成绩均优于本科生规培医师差异有统计学意义（P＜0.05），而在末次考核成绩中两者相比，无明显统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

3 讨论

住院医师规范化培训作为中国医疗卫生事业可持续发展的基础，在医学终生教育体系中发挥承前启后的作用[7-8]。自然科学突飞猛进的发展和我国人口老龄化的到来，对临床医师的职业素质提出更高的挑战和要求。传统的临床教学评估及反馈方式已无法满足现阶段对临床医师有效性评价要求。鉴于此，本研究积极开展评价方式改革，利用现有条件，依托遵义医科大学住院医师规范化培训内科基地，开展对多元化带教方式相结合的探讨，意旨提高临床教学质量。

本研究通过以肾内科常见疾病及操作为考核载体，理论知识及实践操作为评价体系，在总体考核结果中，末次考核成绩与首次考核成绩的对比，末次考核成绩均高于首次考核成绩，二者有统计学差异。证明Mini-CEX 联合DOPS 量表除具有评价功能外，同样具有教学功能，当以上述两种量表为评价基准进行规范化培训后，住院医师理论知识、临床操作技能均有大幅提高。统计结果与实际情况相符合。

但引起我们思考的是两种不同受试医师成绩相比较存在差异。在首次考核中，研究生规培医师成绩均高于本科生规培医师，差异有统计学意义。出现上述情况，我们考虑原因有：

（1）该研究中的本科规培医师多为低年资住院医师，临床经验尚有欠缺，研究生规培医师则已经历本科学业，研究生初试及复试等理多次论知识考核，有较多的知识储备；（2）虽然有规培前的入职岗前培训，但本科规培医师临床知识掌握不牢固，实际实践操作经验基本空白，而临床型研究生医师部分人员已获得执业医师资格，并有相当的实际临床经验。末次考评成绩中不同受试医师成绩并没有明显差异，说明尽管不同受试医师理论与实践基础可能存在不一致，在经过系统正规的培训后，不同受试医师能力均可以获得不同程度的提高。但研究生除临床工作外，还需完成学业论文相关实验等，而本科规培医师与之相比，可自由支配时间更为充裕，并多有考研的意愿及通过执业医师资格的需求，因此具有更认真的学习态度，更高的学习热情和更严格的自学要求，从而获得了更好的培训效果。另外在本研究中，虽以考核平均成绩结果来看，规培医师执业能力有所提高，但病例间复杂程度与操作间要求内容等使得考评难易程度难以统一，且规培医师存在高中低不同年资等因素，都将可能导致在Mini-CEX 和DOPS评价时出现偏差。如何保证考评的均一性，这也要求教师在临床带教的过程中注意临床专业知识的同一性及其在不同个体之间的差异性。这仍需更为细致的分类深入探讨。

我们在考核过程中还发现，规范的体格检查及临床操作是所有规培医师的能力薄弱环节。这与国内学者的研究结果类似[9-10]。泌尿内科除病种多、病情复杂外，操作种类也很多。除常规操作中的四大穿刺，穿衣洗手、消毒铺巾、打结、换药、拆线、导尿、深静脉置管、心肺复苏等多项操作。规范和熟练的体查及操作是临床执业医师等必备技能。Mini-CEX 联合DOPS 作为住院医师形成性的评估工具，临床教师在考核-指导-反馈等过程中，确保了医疗安全及正常医疗工作的有序进行之外，也让规培医师得到了“熟能生巧”的锻炼机会[11-12]。规培医师通过培训从错误和欠缺中进步，重视体检手法、规范操作步骤，把理论与实践高效结合，从而达到不断强化、提升临床能力[13-15]。因此采用Mini-CEX联合DOPS 形成性评价对于住院医师规范化培训来说意义重大，效果良好。

表1 住院医师培训前后测评考试成绩分数对比（分，）

表1 住院医师培训前后测评考试成绩分数对比（分，）

表2 不同受试规培医师测评分数的比较（分，）

表2 不同受试规培医师测评分数的比较（分，）