自拟疏肝理气方治疗糖尿病胃轻瘫临床观察

张德丽

糖尿病胃轻瘫(Diabetes Gastroparesis, DGP)[1]是糖尿病很常见的消化道并发症之一，是在糖尿病基础上，以胃动力减弱、排空迟缓为主要特征的临床症候群，但不具有机械性梗阻的一组综合征，多为消化不良样症状，如胃脘胀满、食后腹胀、早饱、吞酸等，导致患者生活质量降低，血糖也难以控制，在中医学中属“痞满”“呕吐”“反胃”等范畴[2]。资料显示[3，4]50%～76%的2型糖尿病患者有消化道症状，糖尿病胃轻瘫已成为糖尿病常见的慢性并发症之一。该病不仅因消化道症状严重影响了病人的生活质量，还阻碍了口服药物的吸收。现代医学多使用对胃动力有促进作用的药来进行治疗，但治疗效果就目前来看并不那么理想。糖尿病胃轻瘫的发病机制复杂，可能与胃肠自主神经病变、高血糖、胃肠道、胃血管病变、胃肠平滑肌变化、胃肠激素的变化、精神因素、免疫相关性改变等因素有关。但随着医学模式从简单的生物模式向生物-心理-社会模式的转变，特别是胃肠神经病学概念的提出以及研究的不断深入，糖尿病胃轻瘫在内分泌领域受到越来越多的重视，对糖尿病胃轻瘫的研究也有了一定的进展。精神因素是众多疾病的重要因素，会加重临床症状，反过来因为身体的不适也会影响精神。临床上对此尚缺乏特异性治疗方法，主要是对症治疗，在控制血糖的基础上，加用胃动力药，但是从近年来传统中医药对本病的治疗来看，还是取得了不错的效果。笔者根据近年来临床体会，自拟疏肝理气方治疗糖尿病胃轻瘫35例，取得了较为显著的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料所选65例均为糖尿病患者，其中住院患者35例，门诊30例，符合糖尿病的诊断标准，同时伴有胃脘胀满、食后腹部不适、恶心、吞酸等症状，并排除胃肠器质性病变[5]；将65例患者临床随机分为2组，治疗组为35例，男性20例，女性15例；对照组为30例，男性17例，女性13例；2组患者最大年龄均75岁，最小年龄35岁，疗程最短6个月，最长12年，2组患者年龄、性别等相近，对比试验无统计学意义。

1.2 诊断标准参照《中医内科学》[6](中国中医药出版社)中消渴、痞满的诊断标准及2013美国ACG发布的《胃轻瘫临床管理指南》[7]中糖尿病胃轻瘫的诊断，需要符合下面4个诊断标准：1)明确的糖尿病病史，具有胃轻瘫临床症状(餐后饱胀感、腹胀、恶心、呕吐、早饱、嗳气、上腹痛、大小便异常等)；2)排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻；3)确诊胃排空延迟。

1.3 纳入与排除标准1)均为2型糖尿病，糖尿病的病程大于5年；2)年龄在35～75岁；3)胃排空延缓，常有早饱，餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等症状，并持续1个月以上胃肠动力紊乱的患者；4)上消化道X线钡餐检查可见钡剂明显排空延迟，钡剂常在4 h后仍存留50%，或6 h后仍未排空；5)排除外黏膜糜烂萎缩、溃疡、肿瘤或幽门梗阻等消化道器质性的病变和其他全身疾病。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法2组患者均用糖尿病常规疗法，包括饮食，健康教育，运动，口服降糖药或者用正规胰岛素等。在控制血糖的基础上，治疗组配合自拟疏肝理气方：柴胡18 g，香附15 g，枳实15 g，陈皮10 g，赤芍15 g，白芍30 g，黄芪20 g，炒山楂30 g，炒神曲30 g，炒麦芽30 g，甘草10 g。每日1剂，煎汁分为2次，餐前0.5～1 h温服，每次口服150～250 ml；对照组给予伊托必利，用法：成人每日3次，每次l片(50 mg)，饭前15～30 min服用；或遵医嘱。上述治疗14 d为一个疗程，2个疗程后对比治疗效果。

1.4.2 观察方法对患者每周复诊1～2次，详细记录患者病痛发生时间、程度和持续时间，2组疗程均为4周，疗程结束后查看治疗效果。

1.4.3 疗效判断标准显效：所有症状均消失，上消化道钡餐透视结果示胃潴留液完全消失，半年内均无复发；有效：症状明显得到缓解或者症状消失，上消化道钡餐透结果示胃潴留液已经完全消失；无效：症状基本无改善，上消化道钡餐透视结果示胃潴留液并未消失，稍加重。

1.4.4 统计学方法使用SPSS 11.0软件建立数据库并进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2组经过2个疗程的治疗，治疗组患者的总有效率为91.43%，明显高于对照组63.33%(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的治疗效果对比 (例，%)

3 讨论

早在《黄帝内经》中就有“消渴”“消瘅”的名称。《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅……夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《灵枢·本脏》提出：“肝脆则善病消瘅易伤”。最早认识到肝与消渴的关系。张从正《儒门事亲》说：“消渴一症，如若不减嗜欲，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作”。说明消渴病发症与肝相关，提出病机有虚实两端，虚症肝郁乘脾犯胃，实证肝气郁结[8]，为丰富和发展中医辨证论治消渴在理论上有了有益的支持。因此改善肝脏疏泄，调和气机，疏通经络，则脏腑器官功能正常，有利于疾病的恢复。

清代医学家叶天士承前人要旨，强调“五志化火伤阴”，致阴津亏损，燥热偏盛，耗液消谷发为消渴，消渴日久，嗜酒肥甘，脾胃虚弱，健运失司，食积停滞胃脘，水湿不化，痰热内聚，痹阻气机。肝脏疏泄功能的失常影响脾胃气机的升降有序，因此久病导致情绪不适，气机不畅，津液输布失常，加重中焦气机失常，木郁土虚而发为本症，肝失疏泄为标，肝胃不调为本。中医学经典认为肝脏的气机逆乱在糖尿病的发病中占重要作用，通过改善肝脏的疏泄功能，畅条气机，协调脏腑，使津液的输布化生正常，发挥其正常的濡养机体生理作用。糖尿病胃轻瘫的重要病理基础是肝郁脾虚，只有肝气畅达，疏泄良好，气机调顺，精升浊降才能使脾胃运化功能正常。

糖尿病胃轻瘫病本在胃，标在肝，脾胃居中焦，互为表里，脾升胃降，为全身气机升降之枢，肝为刚脏，主疏泄，协助脾胃调理一身之气机，故肝与脾胃密切相关。脾胃虚弱为本，气滞、食积为标，本虚标实，肝气不舒，肝木克脾土，横逆犯胃，胃失顺降，情志不畅，导致气机郁滞，痰气凝结，血液瘀阻等病理产物，使胃的升降功能失常，导致脾胃气机失和，治以疏肝理气，畅达气机，遵循《临证指南医案》中“治肝可以安胃”之宗旨。在自拟疏肝理气方中用疏肝理气法，肝胃同调，抓住了病机的关键，用理气之药，脾升胃降，肝气调达，中焦气机调畅，本病即愈。其方中以柴胡、枳实、香附为君药，疏肝理气、消痞行滞，三药并用调畅肝、脾，使胃气得降；《药笼小品》中云：“枳实如壮夫”，力强善破气。陈皮、黄芪，补气健脾升阳，使中焦气机得以运行正常，《本草汇言》云：“治病以调气为先，如欲调气健脾者，橘皮之功为首焉”。用焦三仙、白芍为佐药，化积消食，和胃理气，补血解郁；兼用赤芍化瘀止痛，养血平肝。甘草为使药，调和诸药，本方共奏理气舒肝、和胃健脾、化瘀止痛之功。同时，现代药理研究认为：柴胡、枳实、香附能提高胃动力，赤芍、白芍可消除疼痛；陈皮能改善小肠的消化功能；黄芪具有维持机体内环境平衡的作用，山楂、神曲、麦芽改善胃肠道的血液循环，增强胃动力，甘草可对胃肠平滑肌有解痉，抗炎作用，还可缓和药性，协调诸药。诸药合用，共奏健脾运化、调和气机之功效，预防糖尿病并发症发生[9]。

盐酸伊托必利为一种新型胃动力药，适用于功能性消化不良引发的各种症状，如：上腹不适，餐后饱胀，食欲不振，恶心，呕吐等。其可以不同程度地改善胃动力，促进胃排空，但长期应用可出现过敏、腹泻、腹痛、便秘、白细胞减少、肌酐上升、催乳素上升等不良反应。应用伊托必利为对症治疗，虽有一定效果，但在临床上存在疗效较低，停药易复发，具有不良反应的缺陷。自拟疏肝理气方根据中医学辨证论治的基本原则，因人制宜，具有多环节，多层次，多靶点等优势，为患者提供了更为安全有效的治疗，更利于改善临床症状，不良反应小，运用得当。从本研究结果可以看出，自拟疏肝理气方具有改善患者临床症状的效果，优于伊托必利组。提示我们中医治疗糖尿病胃轻瘫方法得当，有效率高。

在对糖尿病胃轻瘫治疗中，调和肝的疏泄功能，整体调节气机的平衡,治疗上谨守核心病机，注重整体平衡，将调畅气机贯穿于糖尿病胃轻瘫治疗过程。通过调节气机可以疏肝理脾，增强脾胃运化功能，可以有效调节和改善胃肠动力。结合传统中医药，自拟疏肝理气方，此方应用于临床，疗效确切，安全无毒副作用，为患者解除病痛，改善生活质量，有一定临床应用价值，值得推广。