宣肺利水方治疗顽固性腹腔积液临床观察*

陈高峰 陈宏宽 王大光△

我国是慢性乙型肝炎的高发地区，随着慢性肝细胞炎性破坏后再生导致假小叶形成。大量假小叶是肝硬化形成的基础，肝硬化慢性进展后可形成腹腔积液导致肝硬化失代偿。临床上有部分长期腹腔积液患者基本的补充白蛋白以及利尿治疗效果不佳，形成顽固性腹腔积液[1]。顽固性腹腔积液又称为“难治性腹水”“抗利尿剂腹水”，属临床难治性疾病。患者病情复杂，并发症较多，临床治疗难度较大，病死率较高[2]。针对如此情况，笔者根据中医学治疗水肿三法：“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”以及总结全国名老中医药专家陈福来临床学术经验基础上，采用宣肺利水治疗方治疗顽固性腹腔积液，取得了一定的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料共计41例患者，均为我科住院患者或者出院后门诊治疗患者，临床诊断符合顽固性腹腔积液诊断标准[3]。其中治疗组21例(其中女性9例，男性12例，平均年龄(51.7±11.2)岁，病程(8.1±2.5)个月；对照组20例(其中女性9例，男性11例，平均年龄(50.9±12.3)岁，病程(7.9±3.0)个月。2组年龄、性别、病程经统计学比较(P>0.1)，无明显差异，有可比性。

1.2 治疗方法2组患者均采用西医常规治疗方案补充白蛋白(A<28 g/L)、利尿(呋塞米)以及调整电解质等治疗。治疗组在对照组治疗的基础上，加用宣肺利水中药方剂治疗，使用中药基本方(桔梗12 g，前胡9 g，紫苏叶9 g，杏仁12 g)加减：气虚者加太子参15 g，黄芪15 g；脾虚者加炒山药15 g，炒白术15 g，薏苡仁15 g；阴虚者加猪苓12 g，滑石12 g；湿热者加炒黄芩6 g，黄柏9 g，垂盆草12 g。上述诸药，水煎汁400 ml，早晚分服。半个月为一个疗程，2个疗程后观测病情。

1.3 观察指标监测患者治疗前后腹围，24 h尿量以及生化检查中白蛋白、转氨酶、总胆红素、电解质水平。

1.4 疗效评定2组总有效率比较参照2012年度《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[4]：显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%，症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000 ml以上，体质量减轻2 kg 以上，或腹围缩小>5 cm；有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超检查腹水减少<50%，症状略有改善，腹胀略减轻，24 h 尿量不足1000 ml，体质量有所减轻但<2 kg，或腹围缩小>3 cm 但<5 cm；无效：腹水、体质量、腹围、症状无改善或加重者。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后肝功能以及电解质数据比较治疗前2组肝功能以及电解质数据比较无明显差异(P>0.05)。治疗后，2组白蛋白(A)、谷丙转氨酶(AST)差异有显著统计学意义(P<0.01)，治疗组明显优于对照组；2组总胆红素(TBIL)差异有统计学意义(P<0.05)；2组电解质血钾、血氯之间差异不明显。见表1。

2.2 2组患者治疗前后腹围、24 h尿量以及B超检查腹水深度比较治疗前2组上述指标比较无明显差异(P>0.05)。治疗后，2组24 h尿量、B超检测腹水深度差异有显著统计学意义(P<0.01)，治疗组明显优于对照组；2组腹围差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者总有效率比较治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组治疗前后肝功能以及电解质数据比较 (例，

表2 2组患者治疗前后腹围、腹水深度和24 h尿量比较 (例，

表3 2组患者总有效率比较 (例，%)

3 讨论

顽固性腹腔积液属于中医学“鼓胀”范畴[5]，所涉及的脏腑主要是肝脾肺肾；初期病情多涉及肝脾肾，肝失疏泄、脾失健运、肾失气化是形成鼓胀的关键病机。病程久者可涉及肺，疾病发展终末期，肺失宣肃是顽固性腹腔积液的重要病机[6]。肺为水道的上源，主气机；肺失宣肃，气化失司，可能引起水液代谢异常、小便不出等疾病。西医多采用利尿剂强行利尿治疗，初期可能获得少许治疗效果，但是日久出现利尿剂拮抗后会引起利尿效果不佳，而且长期可能会引起肾脏缺血性损伤出现肾功能异常。因此顽固性腹腔积液的序贯性、有效性成为现代医学治疗的难点。中医学根据多水饮内停的特点将病因归结于气滞、水湿、湿热、血瘀以及阴虚、阳虚诸证，施治以行气、利水、清热、化瘀以及补阴温阳各法。但往往偏于一隅，忽视整体。《素问·汤液醪醴论》提出治疗水肿三法：“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”。 笔者另辟蹊径，在治疗腹腔积液(尤其是顽固性腹腔积液)时见水不单纯利水，注意宣通三焦。重点抓住“三焦气化不利则水湿内停”这一病机。对于鼓胀病久及肺治疗以宣发肺气；肺气得宣，则小便得利。所谓治上焦如雾，采用桔梗开宣肺气，杏仁下气平喘，紫苏叶除痰降气，前胡降气祛痰。桔梗味苦、辛，性平，归肺经，辛散苦泄，既升且降，以升为主，有宣开肺气之功，肺为水之上源，故桔梗可升清降浊，清源利水[7]；《本草求真》称之为“开肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下剂”。杏仁辛散苦降，以降为主，下气平喘，二药合用，一升一降，宣散结合，既能降肺气之逆，又能宽胸利隔。前胡味苦、辛，性微寒；功效降气祛痰，宣散风热。紫苏叶降气化痰，止咳平喘；《本经逢源》称之为“性能下气”。桔梗、前胡、杏仁、紫苏叶四者配伍，三降一升，宣降气机，气化得司，三焦气机通畅，水湿自行。更辨证佐以补气虚之太子参、黄芪；健脾之炒山药、炒白术、薏苡仁；补阴虚之猪苓、滑石；清热之炒黄芩、黄柏、垂盆草；共奏宣肺利水之效。