开音散结汤联合针刺治疗血瘀痰凝型慢喉喑的疗效观察

孟伟 张鑫 王仁忠

慢喉喑又称之为“久喑”，以长期、反复声音嘶哑为主要表现，好发于职业用嗓者或发声不当者，是耳鼻咽喉科常见病、多发病。本病发病日久形成声带小结、声带息肉，可进一步加重声音嘶哑，给患者的工作和生活带来诸多不便。《景岳全书》中最早将喉喑分为虚实两端，确立了“金实不鸣”、“金破不鸣”的理论基础，对后世研究本病产生了巨大影响。但这二者并不是完全独立的，特别是慢喉喑多见虚实并存，我们根据多年临床观察发现本病既有脏腑虚损的本质因素，亦有喉部气机郁滞、血瘀痰凝的标实影响。

现将我科应用开音散结汤联合针刺治疗血瘀痰凝型慢喉喑病例报告如下，探讨中药联合外治方法治疗血瘀痰凝型慢喉喑的可行性。

资料与方法

1 一般资料

自2018年2～9月就诊于山东中医药大学附属医院耳鼻咽喉科的声音嘶哑患者33例，其中脱落3例。30例患者中病程5月至3年不等，其中男性11例，女性19例，年龄15～61岁。所有患者以声音嘶哑，讲话疲劳为表现，电子喉镜检查可见声带肥厚、水肿或有小结、息肉，均除外其他呼吸系统疾病、神经系统疾病等原因造成的声音嘶哑。

2 诊断标准

2.1 中医诊断标准

参照刘大新主编《中医临床诊疗指南释义耳鼻咽喉疾病分册》慢喉喑一章血瘀痰凝证诊断标准[1]：声音嘶哑，发音费力，喉内异物感或有黏痰；喉黏膜暗红肥厚，或有声带小结、息肉；胸闷不舒；舌暗红或有瘀点，苔薄白，脉细涩。

2.2 西医诊断标准

参照黄选兆等主编《实用耳鼻咽喉头颈外科学（第二版）》中所列慢性肥厚性喉炎、声带小结、声带息肉的诊断标准[2]。

3 治疗方法

开音散结汤联合针刺外治治疗。

3.1 开音散结汤

党参 12g，茯苓 15g，白术 12g，三棱 9g，莪术 9g，海藻 9g，昆布 9g，山慈菇 12g，清半夏 9g，荔枝核12g，橘核 12g，玄参 15g，牡丹皮 12g，郁金 18g，夏枯草12g，木蝴蝶 9g，僵蚕 10g，水煎400ml，每日一剂，分早晚两次温服，2周为1个疗程，共治疗3个疗程，并嘱患者注意声休，避免辛辣刺激饮食。

3.2 针刺方法

选穴：①双侧合谷穴。②基于解剖学的局部选穴，首先定位甲状软骨上切迹，沿着甲状软骨上切迹向两侧旁开1寸即谢氏开音1号穴，然后分别于甲状软骨上切迹、两侧开音1号穴、甲状软骨上切迹与开音1号穴中点处取穴针刺。操作方法：患者取坐位，局部皮肤用75%酒精消毒，使用华佗牌0.18mm×25mm一次性针灸针，针刺深度约0.5～0.7寸，先针刺双侧合谷穴，强刺激，泻法。再针刺局部，针尖朝向甲状软骨直刺，刺至骨面，弱刺激，行雀啄补法直至针眼处出现红晕，2次/周，2周为1疗程，治疗时间为3个疗程。

4 疗效评估

4.1 参照《中药新药临床研究指导原则》中有关疗效标准[3]拟定，痊愈：发声恢复正常，喉部症状消失，喉部检查正常；显效：声音嘶哑明显改善，喉部症状大部分消失，喉部检查明显改善；有效：声音嘶哑改善，喉部症状改善；无效：喉部症状或体征改善不明显或无变化。

4.2 嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）VHI-10[4]

VHI-10是VHI-30的中文简化版，由徐文提出并经临床检验其有效性可以代替VHI-30。VHI量表包含生理（physical，P）、功能（functional，F）和情感（emotional，E）三个方面，治疗前后分别让患者根据自己的情况填写VHI-10量表，理解困难的条目可以咨询医生，医生仅帮助解释条目内容，不允许带有暗示性解释。通过患者回答问题计算得分来评估嗓音障碍的严重程度，得分越高表示嗓音障碍越严重。

4.3 最长发声时间（maximum phonation time，MPT）测量[5]

在治疗前及治疗后行MPT测量，嘱患者以最习惯的音调和响度发长元音/a/，并发声到最大的长度，用秒表计时，共测试3次取其最大值为最长发声时间。

5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示。采用配对t检验比较治疗前后患者的得分情况，以P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为差异有显著统计学意义。

结果

1 治疗前后结果及疗效

治疗3个疗程后，痊愈8例，显效11例，有效7例，无效4例，总有效率86.67%。对于能够遵照医嘱声休者治疗后嗓音恢复比较理想，治疗期间仍然过度用嗓或者嗜食辛辣者嗓音恢复不佳。

2 VHI

治疗前后VHI-10各项得分（包括功能、生理、情感）和总分均较治疗前明显下降（P＜0.01）。治疗前患者VHI最大分值为37分，最小分值为9分；治疗后VHI最大分值为33分，最小分值为1分。治疗后各项分值及总分较治疗前均有下降，差异具有显著统计学意义（P＜0.01），详细数值见表1。

表1 治疗前后 VHI-10 评分（±s）

表1 治疗前后 VHI-10 评分（±s）

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3 MPT

治疗前患者MPT最大值为40s，最小值为10s，平均值为25.43s；治疗后患者MPT最大值为48s，最小值为10s，平均值为28.50s。治疗前后差异具有显著统计学意义（P<0.01），详细数值见表2。

表2 治疗前后 MPT（±s）

表2 治疗前后 MPT（±s）

例数 最长发音时间（M P T）治疗前 3 0 2 5.4 3±8.4 4治疗后 3 0 2 8.5 0±9.5 5 t值 -3.6 1 P值 ＜0.0 1

讨论

长期过度用嗓或发声不当导致声带组织长期受到机械性压力损伤，病程迁延日久导致喉部气机郁滞、血瘀痰凝而形成声带小结、声带息肉，中医称之为慢喉喑，亦有称之为“久喑”、“久无音”、“喑哑”等，相当于西医学中的慢性喉炎、声带小结、声带息肉等。

古代医籍中早有对于慢喉喑的认识，如《灵枢》中载有“心脉，涩则为喑”，“人卒然无音者，寒气客于厌……至其开阖不致，故无音”。《景岳全书》最早将喉喑分为虚实两端即“金实不鸣”、“金破不鸣”的论述，实证责之风寒、风热、痰热，虚证责之脏腑虚损。《证治准绳》记载“肺间邪气，胸中积血作痛失音”，提出了瘀血致喑学说。《本草纲目》中记载“喑有肺热……肺热声哑，……肺热暴喑。”提出肺热可致喉喑。从古代医籍记载可以看出血瘀痰凝致病的认识很少记载，而现代医家对此非常重视[6]，这与古代检查设备（如电子喉镜、频闪喉镜）所限无法直接肉眼观察声带的具体病变情况有关，而现代设备可以清晰直观的看到声带的运动状态、肥厚程度、声带颜色、有无赘生物、边缘是否规整等，这些在传统的四诊基础上是很难了解到的。临床运用活血化瘀法取得很好疗效即是最好的证明。梳理慢喉喑文献报道发现，其证型出现频次由高到低依次为血瘀气滞、痰湿凝结、肺肾阴虚、肺脾气虚、气阴两虚、热毒壅滞等[7]，可见血瘀与痰凝最常见。

国内耳鼻咽喉科的前辈们对于慢喉喑的认识也有着不同的见解，如干祖望“从肝论治、逐瘀开音”并指出只有应用峻剂猛药才能“破瘀散结开音”[7，8]。李淑良教授则认为脾虚是本病的最根本病机，气阴两虚、痰浊结聚、肝气郁结是主要证型，治疗上常配伍健脾化痰祛痰之品[9]。陈小宁认为在健脾化痰基础上，据证佐以益气、活血、滋阴之品[10]。李云英认为本病多夹风夹瘀，治疗时在活血化瘀的基础上，善于使用僵蚕、蝉蜕等虫类药，既起到搜剔风邪，祛瘀散结的作用，又能引药物上达喉部[11]。谢强则擅长使用针灸治疗慢喉喑，并发明了开音1号、2号、3号穴临床收到良好效果[12]。

综合上述学者观点结合我们多年临床观察，总结出本病的基本病机脾虚为本虚，血瘀痰凝为标实，治疗时注意健脾益气治其本，同时配伍活血化瘀、化痰散结之品以除其标。在此原则指导下我们自拟开音散结汤并联合针刺外治治疗血瘀痰凝型慢喉喑，临床取得理想疗效。

开音散结汤以党参、茯苓、白术为主药健脾益气以固本；三棱、莪术有破血行气消瘀的功效，配伍海藻、昆布、山慈菇软坚散结，清半夏、荔枝核、橘核化痰散结；痰凝日久则郁热内生，用玄参、牡丹皮清热兼以散结；血瘀痰凝则气机不利，肝主疏泄条达气机故用郁金、夏枯草、木蝴蝶疏肝兼以散结；僵蚕既能疏风降火，又能软坚散结，同时又能引诸药上行直达病所。诸药合用，共奏健脾益气，散结消瘀以达开音之功。

针刺处方受到谢强教授启发，谢强教授临床遵从李梴《医学入门》针灸方法影响，先远端取穴，强刺激泻法，然后局部选穴，弱刺激补法，选穴少而精[12]。我们临床上治疗慢喉喑也遵从这一原则但又有独特的创新。先远端取穴为四总穴之合谷穴，取其“面口合谷收”之意，双侧取穴，强刺激泻法。然后再局部针刺，局部选穴既吸收了谢强教授的经验又有独特的创新，取穴位置为甲状软骨上切迹、双侧谢氏开音1号穴、甲状软骨上切迹与双侧开音1号穴中点处。针刺时针尖朝向甲状软骨直刺，刺至骨面，弱刺激，行提插补法直至针眼处出现红晕（每个穴位提插约10秒钟）。《灵枢·官针》载有五刺针法，即以针刺深浅部位不同，按皮、脉、筋、肉、骨分为半刺、豹文刺、关刺、合谷刺、输刺五种刺法。直接针刺甲状软骨即是五刺中的输刺，“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹”，指出深刺既可以治骨痹，也可以治疗深部病症。中医理论认为肾主骨生髓，反之直接针刺甲状软骨亦可凝聚局部肾气，增强声带气血运行，加快局部痰瘀的消散。现代医学角度看局部取穴位置恰为声带的体表投影处，在此位置针刺可有效缓解声带的机械性损伤，松解局部紧张的肌肉群，减轻对声带及环杓关节的牵拉。

通过临床对30例血瘀痰凝型慢喉喑患者的观察发现，治疗后总有效率为86.67%，治疗前VHI-10总分为 22.4±7.30分，治疗后 VHI-10总分为14.03±9.27分，治疗后较治疗前VHI降低（P<0.01），其差异具有显著统计学意义。治疗前MPT为25.43±8.44，治疗后MPT为28.50±9.55，治疗后较治疗前MPT时间延长（P<0.01），其差异具有显著统计学意义。

通过临床30例患者观察对于开音散结汤联合针刺治疗血瘀痰凝型慢喉喑疗效可靠，值得进一步深入研究。当然目前缺少大数据临床观察和远期随访，下一步我们将继续深入研究并展开远期随访观察，以期提供强有力的临床数据。