手术切除较大喉咽海绵状血管瘤1例

操波

喉血管瘤，通常分为婴幼儿及成人喉血管瘤[1]。临床上以婴儿多见，多为先天性疾病，成人喉血管瘤较为少见，尤其是喉咽部较大海绵状血管瘤。2012年我科成功治疗1例成人喉咽部较大海绵状血管瘤的病例，汇报如下。

1 病例资料

患者曹××，男，37岁，2012年8月13日入院，主诉为咽喉部梗阻感5年伴咯血3天，无声嘶及呼吸困难等症状，入院后行支气管镜检查：左侧杓会厌皱襞及左侧披裂缘可见一暗红色肿物，表面突起，呈弥漫性结节状、活动，肿瘤向前并压向声门，使声门隙变窄，吞咽后肿物消失，梨状窝变浅。颈部CT检查：左侧下咽腔内可见结节状组织影，左侧梨状窝闭塞；予以增强扫描后提示CT值66HU（见图1）。由于肿物活动，吞咽后肿物不能窥见，电子喉镜寻找困难，且患者耐受差，不愿配合，术前活检均未成功，且行支气管镜检查排除肺部病变导致的咯血，全身检查未见异常。经患者及其家属同意后，遂在全麻下行支撑喉镜加显微镜下行喉肿物切除术，术中探查肿物呈紫葡萄色，质地软，表面光滑，予以肿瘤穿刺抽出暗红色血液，基底部来源于披裂、会厌皱襞梨状窝面，范围广，无法在支持喉镜下良好暴露，遂改为颈侧切开梨状窝上入路喉血管瘤切除加气管切开术，经口插入麻醉插管后，给予静脉复合麻醉，沿胸锁乳突肌前缘纵行切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，分离肌皮瓣显露左侧甲状软骨板，提起甲状软骨，沿甲状软骨板后缘纵行切开软骨膜，暴露甲状软骨，切开甲状软骨板内侧黏膜，进入梨状窝，探查见：肿物位于左侧会厌皱襞、披裂外侧，突入左侧梨状窝，肿物呈紫红色，质地柔软，表面呈弥漫性结节状隆起，瘤体表面无包膜。术中完整切除肿瘤，探查未见残留，修复创面，留置胃管，术中出血约100ml。病理：（左侧披裂）海绵状血管瘤伴慢性炎症（见图2）。术后1周拆线，切口I期愈合。气管试堵管48小时无呼吸困难等不适症状，随拔除气管套管，痊愈出院。术后随访4年，喉咽梗阻感、咯血症状消失，无声嘶、进食呛咳等并发症，无复发迹象。

图1 术前CT检查血管瘤位置

图B病理（HE染色10×20倍）：海绵状血管瘤伴慢性炎

2 讨论

喉部血管瘤发病率低，分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，海绵状血管瘤柔如海绵，弥漫生长于室带、喉室、杓会厌襞的黏膜下，暗红色，表面高低不平[2]。多数喉血管瘤临床上无明显症状，偶有咳血，若病变累及声带者可表现为声音嘶哑。病变范围较大，造成喉阻塞时可导致呼吸困难，累及梨状窝者可出现吞咽困难。本例患者表现为咽喉梗阻感，偶有咯血，无声音嘶哑、呼吸困难，主要因其生长位置及大小有关。因其生长于会厌皱壁及披裂外侧突入梨状窝内，不易查找，喉镜检查易漏诊，CT、MRI等影像学检查有助于诊断和进一步了解肿物的病变位置及范围,本例患者肿物CT强化不明显，术前诊断较困难，术中予以穿刺，进一步明确其性质，有助于手术术式的选择。该病可采用多种治疗方式：对于无症状者可暂不用处理，定期复查；对于经常咯血而肿物较小、范围局限者可通过喉镜进行切除或在喉镜下行激光切除[3，4]，对于较大而边界不太清楚的血管瘤还可以局部注射平阳霉素或硬化剂治疗，但对于范围较大者且硬化剂治疗效果不佳时，必要时可行手术摘除。由于喉咽海绵状血管瘤多数病变边界不清楚，故手术并非首选；本例患者症状明显，由于肿物范围较广，经喉镜不易完整切除，故而采用左侧颈侧切开梨状窝上入路方式较为合适，其优点为手术视野清晰，能充分暴露瘤体，便于手术操作和止血，创伤小，恢复快，并发症少，术后可拔管，不影响吞咽、呼吸等。