股骨重建髓内钉治疗不稳定性股骨粗隆下骨折的体会

孙群周，刘玉东，孟庆阳

随着社会交通和建筑业的日益发达，青壮年股骨粗隆下骨折患者日益增多。高能量损伤所致青壮年股骨粗隆下骨折，多造成股骨近端后内侧皮质连续性破坏，Seinsheimer ⅢA型、Ⅳ型及Ⅴ型均属于不稳定性股骨粗隆下骨折，由于后内侧不稳定，术后常并发骨不连和髋内翻等并发症。本研究围绕分析影响粗隆下骨折骨不连的因素，结合髓内系统和侧钢板固定方式的优缺点及适用类型，探讨手术成功与失败的关键所在，分析使用内固定材料不当所致骨不连的原因以及股骨重建髓内钉的设计特点，旨在为今后相关的临床治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2010年5月至2017年2月在河南省洛阳正骨医院住院治疗的38例患者，男23例，女17例，年龄20～46岁，病程1～3 d。按Seinsheimer分类[1]：ⅢA型15例，Ⅳ型14例，Ⅴ型1例。均为闭合性损伤，其中车祸伤24例，高空坠落伤6例，其中合并跟骨骨折3例，胫、腓骨骨折7例，尺、桡骨骨折6例，肋骨骨折3例。合并其他部位骨折予以保守或同期手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前准备给予患肢牵引，完善术前常规检查，纠正贫血，抗凝、消肿治疗，高血压和糖尿病患者应用药物调整至正常范围，排除手术禁忌证。

1.2.2 手术方法应用全身麻醉，采用仰卧位。以折端为中心，取大腿近端外侧纵形切口，长约5～7 cm，显露清理折端，注意保护骨折碎块和折端血供。用持骨器提起远折端，进行远端逐级扩髓；于大粗隆上约5 cm纵形切口，长约3 cm，触及大粗隆顶点，用开口器在大转子顶点开口，通过导针引入器插入球头导针并由折端穿出，进行近端逐级扩髓；牵引患肢复位折端并用持骨器维持之。透视下插入球头导针位于髓腔内，应用最后型号的软扩刀头由近至远端扩髓，后用硬扩刀头进行近端扩髓；选用比最后所用软扩刀头直径小1 mm的髓内钉，沿球头导针插入股骨重建主钉，通过定位架由远端锁钉孔打入2枚锁钉，于近端锁钉孔向股骨颈方向打入2枚拉力锁定螺钉。

1.2.3 术后处理术后第一天开始在床上坐起，术后48 h后拔除引流管并引导患肢进行等长肌力训练，或进行CPM机锻炼。每月复查1次X线片，直至骨折愈合。检查髋关节、膝关节活动度。

1.2.4 疗效及安全性评价方法于术后10个月随访，按照Sanders等评分标准，从疼痛、行走、功能、运动肌力、日常生活、X线评估等方面评价髋关节功能[2]。结果：优55～60分，良45～54分，差<45分。骨折愈合以临床症状和X线表现为评定指标，临床表现骨折端完全负重无痛、局部无叩压痛、X线表现骨折线消失为临床愈合。

2 结果

30例患者均获随访，时间18～26个月，所有患者于术后12～16周达到骨性愈合。至随访结束时，未发生1例并发症。Sanders髋关节功能评分为46～60分，其中优25例，良5例。典型病例X线片见图1-3。

图1 术前 图2 术后 图3 术后10个月

3 讨论

一般认为切开复位、坚强内固定应作为治疗股骨粗隆下骨折的首选。粗隆下区域位于粗隆间与股骨干交界部，由于周围肌肉附着牵拉，可出现短缩、旋转及成角畸形，粗隆下为皮质骨结构，骨折愈合较粗隆间骨折愈合缓慢[3]。高能量损伤常致内后侧连续性破坏，造成骨折不稳定，是导致手术失败的主要因素。通过植骨或钢丝环扎固定骨折块重建后内侧皮质连续性，恢复后内侧支撑作用，可以明显降低内固定失败率及骨不连的发生率[4]。

治疗不稳定性股骨粗隆下骨折，应优先选择髓内固定。与侧钢板类内固定材料相比，髓内固定材料在股骨粗隆下骨折治疗中更具有显著优势[5]。钢板内固定属于偏心固定，由于后内侧结构破坏，使侧钢板处于长期的抗张力状态，引起疲劳性侧钢板断裂[6]。经生物力学研究和抗疲劳实验提示，由于力臂较短，对抗轴向压缩及弯曲刚度，髓内固定较髓外固定具有更大优势，其内固定应力分布也较髓外固定好[7]。治疗股骨粗隆下骨折，目前常用的髓内固定有股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)和股骨重建髓内钉。PFNA治疗粗隆下骨折，既可以减少头钉切割等并发症，又可以促进骨折愈合[8]。与第一代髓内钉相比，股骨重建髓内钉提高了抗旋转与抗切出能力，增强了折端的稳定性，作为第二代带锁髓内钉，兼有第一代交锁髓内钉及股骨近端髓内钉两者之优点，与PFNA相比，其治疗股骨粗隆下不稳定性骨折生物力学稳定性更好[9]。足够的长度可以使重建主钉远端达到或埋于股骨髁部，降低了远端应力性骨折的风险。

本研究应用股骨重建髓内钉固定，体会如下：①在骨折愈合前应避免过早负重，以免由于应力集中造成内固定失效，引起并发症；②对于髓腔过小和峡部过于狭窄的患者，扩髓可以增加主钉与髓腔的匹配性，避免主钉微小的变形导致远端锁定失败；③主钉远端埋于股骨髁部松质骨内，既可以减少远端摆动，又避免主钉远端的应力性骨折；④严格掌握髓内钉适应证,并预判手术的复杂性。对于SeinsheimerⅢA型、Ⅳ型及Ⅴ型骨折，应用髓内固定仍然存在内固定失效的风险。⑤术中遇到大粗隆及粗隆下外侧壁冠状位劈裂的情况时，可以取髂骨板植于外侧壁，应用钢丝或钛缆捆扎后应用头颈拉力螺钉固定。