三种长度PFNA固定股骨转子间骨折的手术创伤评估的研究

丘龙海，陈锐雄，张志文，邬哲慧，巫洪波，黄玉良

(惠州市中心人民医院创伤骨科，广东 惠州 516001)

髓内固定比髓外固定的力学轴线更靠近人体中心，且其拥有更短的力臂和更高的刚度，能够更好的辅助股骨距传导股骨头下传的负载，较髓外固定更具有优越性，但是髓内钉同时也存在着主钉远端周围继发股骨骨折的并发症[1-2]。很多学者研究认为，术后髓内钉远端继发股骨骨折的发生与该处存在明显应力集中有关，使用较长的髓内钉能减少应力的集中，降低术后继发股骨骨折的发生率[3-4]。然而，主钉长度可能也对手术创伤有所影响，本研究就3种不同长度PFNA固定的住院期间手术疗效进行评估。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析2014年8月至2015年8月期间由我院骨科收治手术的37例老年股骨粗隆间骨折病人，入选标准：年龄>60岁的股骨转子间骨折能够耐受手术者。排除标准：年龄<60岁；合并严重内科疾患；骨折前丧失行走能力。按照主钉长度不同分为短主钉组(170 mm)12例，中主钉组10例(200 mm)和长主钉组15例(240 mm)。其中短主钉组患者中男7例，女5例；年龄61～76岁，平均年龄(68.2±8.1)岁；体质量指数(BMI)18.51～27.53 kg/m2，平均BMI(24.11±3.45)kg/m2；致伤原因：坠落伤6例、交通伤4例、跌伤2例。中主钉组患者中男6例，女4例；年龄62～76岁，平均年龄(69.1±8.0)岁，BMI指数17.88～26.44 kg/m2，平均BMI(24.67±3.32)kg/m2；致伤原因：坠落伤5例，交通伤3例，跌伤2例。长主钉组患者中男8例，女7例；年龄61～74岁，平均年龄(68.58±8.74)岁；BMI指数18.63～26.79kg/m2，平均BMI(25.35±3.76)kg/m2；致伤原因：坠落伤8例，交通伤4例，跌伤3例。3组患者的一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 仰卧位手术，牵引床下进行牵引，健肢屈髋屈膝，外展患肢后内旋并内收15°，纵向牵引闭合复位，C型臂机透视复位满意可见股骨颈干角恢复健侧角度，以此判断骨折复位成功。于股骨大转子顶端上方作纵形切口，钝性分离臀中肌暴露大转子顶端，用手指触摸在大转子顶点以其顶点中央为进针点将导针插入股骨，C型臂机透视证实导针位于髓腔内通过，保护套筒及导引钢针引导下伸入直径17 mm的空心钻头钻孔，打开骨皮质沿导针插入PFNA主钉安装瞄准臂，在C型臂机透视下将3.2 mm导针钻入股骨头使导针位于股骨头正侧位的正中，导针顶部位于关节面下10～15 mm，测量所需螺旋刀片的长度打开外侧皮质后打入螺旋刀片锁定，远端置入锁定钉顶端安装尾帽(图1)。

图1 3种不同长度PFNA术后复查X线

图1-A为170 mm长度PFNA术后复查X线；图1-B为200 mm长度PFNA术后复查X线；图1-C为240 mm长度PFNA术后复查X线

1.3观察指标 观察3组患者手术后创伤指标，主要包括手术切口长度、手术时间、术中出血量、住院天数等。

2 结果

2.13组患者间手术创伤评价指标 从表1和图2可以看出，3组间比较：无论是切口长度，还是手术时间、术中出血量、住院时间方面，短主钉组、中主钉组、长主钉组3组间比较均存在差异(独立方差检验，P<0.05)。两组间两两比较，切口长度短主钉组与中主钉组存在差异(中主钉组切口长度大于短主钉组P<0.05)；中主钉组、长主钉组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间方面短主钉组与中主钉组、中主钉组与长主钉组、短主钉组与长主钉组之间均有差异(P<0.05)，中主钉组、长主钉组手术时间均长于短主钉组(P<0.05)，长主钉组长于中主钉组(P<0.05)；出血量方面比较，中主钉组、长主钉组术中出血量均高于短主钉组(P<0.05)，长主钉组高于中主钉组(P<0.05)；住院天数方面比较，中主钉组、长主钉组住院天数均长于短主钉组(P<0.05)，长主钉组高于中主钉组(P<0.05)。

表1 3组患者手术创伤评价指标比较

图2 3组间手术创伤评价指标统计学差异比较

3 讨论

股骨近端的解剖是一个特殊的衍架结构，不同大小作用的压力和张力分别作用于股骨近端的外侧和内侧，导致股骨小转子的后内侧皮质承受的压力要比同一水平的股骨外侧皮质的张力要大[5-6]。股骨上端后内侧皮质骨以股骨小转子为主要支撑轴发挥特殊作用，并与股骨距协同维持股骨近端特殊的衍架结构的稳定性，股骨头传来的压力负载从而顺利传导至股骨内侧皮质[7-8]。因此，如果股骨转子间骨折累及股骨近端后内侧皮质并造成缺损时，股骨距已经被破坏并影响到股骨近端这种衍架机构的稳定性，股骨头传导来的载负荷并不能均匀地传导至股骨内侧皮质[9]。使用PFNA或者其他内固定装置的目的是让内固定材料和股骨近端形成一个稳定的组合体，不同程度的内固定材料替代了股骨距和后内侧皮质的作用，股骨头传导过来的压力负荷通过内固定传导至股骨干远端[10-11]。因为髓内固定比髓外固定更靠近人体中心，髓内固定理论上应拥有更短的力臂和更强的刚度，股骨头传导至股骨距的负载能更好的传导至股骨远端，这是髓内固定的优势，然而，髓内固定也存在着主钉远端股骨干骨折的风险[12-13]。本研究结果就短期临床疗效指标对3种不同长度股骨髓内钉进行了比较，结果显示切口长度、手术时间、术中出血、住院天数，中主钉组和长主钉组均高于短主钉组，笔者认为较长的髓内钉具有更好的应力分布，同时临床上也表现出在减少术后继发股骨骨折的优势，但加长髓内钉临床使用过程中也存在术中创伤过大等劣势，长主钉的PFNA对于临床适应症的选择仍需严格控制。有学者指出，长PFNA具有更均匀的应力分布，临床上也较少出现术后继发假体周围的股骨干骨折，然而，长PFNA也有各方面的不足与限制[9,14]。长PFNAD的主要不足之处在于：(1)相对于短主钉,长主钉需要更大范围的扩髓腔，意味着更大的手术创伤[1,5]。(2)远端锁钉置入困难是加长股骨髓内钉一直以来的通病，这无形中增加了手术时间、难度及需要手术医师接受更多的辐射[15]。(3)患者若存在既往股骨骨折，变异的股骨解剖等原因造成较大的股骨前弓，这样往往会造成髓内钉与股骨弧度不匹配，增加手术难度的同时也存在术中股骨医源性骨折或者术后骨折不愈合的风险[11]。

本研究就3种不同长度的PFNA治疗股骨转子间骨折进行了短期疗效的临床评价，较为明确指出了较短的PFNA在减少创伤方面存在着一定优势，但同时存在着继发内固定周围股骨干骨折的风险，这些风险的主要原因是短钉有应力集中的弊端。通过这个研究得到了一些有意义的发现，明确了长、短髓内钉在治疗几种不同类型的股骨转子间骨折时对股骨产生的手术创伤程度，但是这些发现仅仅局限于短期疗效评估，更有意义的研究需要长期临床随访结果。