Gamma钉治疗股骨转子间骨折远端是否锁钉疗效比较

欧阳建军，杨功旭，张 清

对于Gamma钉治疗股骨转子间骨折远端是否需要行锁钉固定，学术界目前尚存争议。有学者[1]认为远端锁定可以维持骨折轴向和旋转稳定性及肢体长度，增加骨折稳定性从而允许患者早期活动。有学者[2]进行生物力学测试发现，远端锁定并没有上述优点，而且还增加股骨骨折风险。2015年1月～2016年12月，我科采用Gamma钉治疗144例稳定性股骨转子间骨折患者，笔者比较Gamma钉远端是否锁钉的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组144例，男23例，女121例，年龄61～92(78.2±12.7)岁。根据Gamma钉远端锁钉与否将患者分为非锁钉组(远端未采用锁钉，70例)和锁钉组(远端采用锁钉，74例)。① 非锁钉组：男11例，女59例，年龄61～89(78.9±11.2)岁； BMI 18～29(23.7±6.5)kg/m2；骨折AO分型：A1型39例，A2.1型31例；致伤原因：跌伤61例，交通伤9例；伤后至手术时间2～4(2.4±1.4)d。② 锁钉组：男12例，女62例，年龄61～92(77.5±14.8)岁； BMI 19～29(23.9±7.4)kg/m2；骨折AO分型：A1型35例，A2.1型39例；致伤原因：跌伤59例，交通伤15例；伤后至手术时间2～4(2.6±1.5)d。两组术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组术者完成。切皮前0.5 h均常规静脉滴注头孢唑林钠2 g。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧于骨科可透视牵引床上。闭合复位成功后，大转子顶点上后做皮肤切口，长约5 cm，逐层分离至大转子顶点，开口，插入导针，沿导针行近端扩髓，选择180 mm长、合适直径的Gamma钉置入，导向器下打入合适长度的股骨头颈内主钉。① 锁钉组：在股骨远端瞄准器下，行远端皮肤切口，长约3 cm，分离至股骨，打入锁钉，撤除瞄准器，拧入尾帽。逐层缝合包扎切口。② 非锁钉组：手术方式同锁钉组，只是远端未上锁定螺钉。

1.3 术后处理术后静脉滴注头孢唑林钠2 g。两组使用相同的术后康复计划。 根据患者情况，术后第1 天允许坐起；术后第2 天允许在助行器及家人帮助下部分负重行走。术后15 d拆线。术后40 d允许患者拄单拐行走，以后根据患者耐受情况，逐渐弃拐行走。

2 结果

患者均顺利完成手术，所有切口一期愈合。患者均获得12个月随访。随访中骨折均获得骨性愈合。

两组患者骨折复位质量、住院时间、去拐时间、骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；输血量、手术时间、术中透视时间锁钉组明显长(多)于非锁钉组(P<0.001)，见表1。非锁钉组术后1例螺钉切出；锁钉组术后2例螺钉切出，3例Gamma钉远端骨折；两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。3例头颈螺钉切出患者经非手术治疗骨折愈合，3例Gamma钉远端骨折患者行加长Gamma钉固定后愈合。两组均无骨折再移位、皮肤浅表感染等并发症。

典型病例见图1、2。

3 讨论

本研究采用Gamma钉治疗144例股骨转子间骨折患者，其中70例远端未行锁钉固定，74例远端行锁定钉固定。根据研究结果我们发现，采用Gamma钉治疗股骨转子间骨折远端未行锁钉固定具有以下优点。① 减少医患放射线曝露时间：锁钉组透视时间明显长于非锁钉组(P<0.001)。② 减少并发症：避免了在远端锁钉附近因机械应力的增加可能导致股骨周围皮质骨肥大、筋膜疼痛以及螺钉周围骨折等并发症的发生。③ 缩短手术时间：锁钉组手术时间明显长于非锁钉组，而对于老年患者，较短手术和麻醉时间有利于降低总体并发症发生率[3]。④ 降低Gamma钉远端股骨骨折的发生率：锁钉组术后3例Gamma钉远端骨折，而非锁钉组无一例骨折。可能因为锁钉太紧或髓腔扩大，导致骨质变弱，一般此类骨折多发生在术后3个月内[4-5]。⑤ 减少失血量及输血量：锁钉组术后输血量高于非锁钉组，这可能由于远端锁钉周围存在股动脉的穿支分支，在锁钉固定过程中损伤了这些分支而导致术中术后出血，增加总体失血量和术后输血量。

表1 两组术中及术后各项指标比较

图1 非锁钉组患者，女，78岁，左股骨转子间骨折，AO分型A1型，采用Gamma钉远端未行锁钉固定A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合图2 锁钉组患者，男，81岁，右股骨转子间骨折，AO分型 A1型，采用Gamma钉远端锁钉固定A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位满意；C.术后6个月X线片，显示骨折骨性愈合

骨折愈合时间及骨不连发生率常被用来评估一种内固定治疗骨折是否具有优势的重要指标。本研究显示，两组患者骨折均获得骨性愈合，无骨不连发生，骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。这一结果说明，Gamma钉治疗稳定性股骨转子间骨折远端锁定与否不影响骨折的稳定性。Lanzetti et al[6]比较远端锁钉对临床疗效的影响，也发现对于股骨转子间骨折未行远端锁钉固定不影响骨折愈合。

综上所述，采用Gamma钉治疗稳定性股骨转子间骨折，远端可以不行锁钉固定，不影响骨折愈合和临床疗效，还具有减少透视时间、手术时间、术后并发症等优点。