掌指关节置换术治疗类风湿关节炎尺偏畸形的疗效

潘培军,王凌椿,戴 号

类风湿关节炎(RA)是一种以滑膜炎、血管炎、类风湿结节为主要特征的慢性免疫性疾病。90%以上的患者随着病情进展可出现手部关节畸形,且往往是多部位的复杂畸形,其中以掌指关节的尺偏畸形、伸肌迟缓、拇指关节的Z形畸形等最为典型,严重影响手部功能[1]。目前,RA的治疗方法较多,包括抗风湿药物、非甾体抗炎药等西医疗法以及针灸、针刺等中医疗法,但疗效均不满意[2-3]。近年来,随着手关节解剖结构和生物力学研究的不断深入,以及假体设计与材料的改进,人工掌指关节置换术的临床效果得到显著改善,其临床应用也愈发广泛,但其对于RA尺偏畸形患者的治疗仍鲜有报道[4]。2016年1月～2017年12月,我科采用Swanson掌指关节置换术治疗40例RA掌指关节尺偏畸形患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 符合2009年ACR/EULAR发布的RA分类标准；② 年龄≥18岁；③ 能独立完成功能测量、评估；④ 存在明显的掌指关节畸形,包括手指尺偏、伸肌迟缓、活动度下降。排除标准：① 无法耐受手术；② 伸指肌腱断裂；③ 合并指间关节鹅颈畸形、纽扣畸形；④ 二次手术或曾做过掌指关节成形术；⑤ 糖尿病、创伤、神经源性疾病、肿瘤、感染等导致的后天性手部畸形。本组40例(67指),男22例,女18例,年龄36～68(50.6±5.7)岁。病程2～19(6.2±2.4)年。左手21例(34指),右手19例(33指)。示指22指,中指18指,环指16指,小指11指。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。上气囊止血带。掌指关节背侧正中切口,松解尺侧腱膜、矢状束及关节囊尺侧,清除关节腔内滑膜,截骨(截除掌骨远端及近节指骨近端)、扩髓。植入Swanson假体试模,屈伸掌指关节,见畸形矫正、活动良好后,清洗关节腔,正式安装假体,紧缩缝合关节囊,修补桡侧矢状束,缝合伤口,给予石膏夹板固定。

1.3 术后功能锻炼术后第2天开始掌指关节被动功能锻炼；术后1周逐渐增加功能锻炼量,早期以被动活动为主,每天3次,每次10组,应循序渐进,活动范围由小至大,切不可用力过猛或范围过大，以免造成伸肌腱断裂或关节脱位。待患者症状减轻、疼痛缓解、水肿消退后,可由被动活动逐渐过渡为主动活动,适当增加功能锻炼的强度。

1.4 观察指标采用日本岛津FH-21摄片机,手掌面向下放于暗盒上,正位片投照方向与人体直立长轴呈15°角,以第3掌骨头为中心摄片，测得尺偏角度，另记录掌指关节活动度；患者均选用Jamar液压测量仪测试握力；采用Michigan手功能问卷表(MHQ)、关节炎影响量表2(AIMS2)评价手功能。

2 结果

40例患者切口均一期愈合,无感染或坏死等早期并发症。患者均获得随访,时间4～6个月。术后3个月摄X线片复查,未见假体断裂、脱位及假体周围骨折等并发症，尺偏角度明显纠正,掌指关节活动度及握力明显增加,MHQ评分、AIMS2评分明显改善,各项指标与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

典型病例见图1。

图1 患者，女,38岁,RA病程10年，右手掌指关节尺偏畸形A.术前仅示指可以对掌,其余3指均不能对掌；B.术前X线片,显示第2～5掌指关节半脱位；C.第2～5指掌指关节置换术中,显示伸肌腱尺侧脱位；D.术中X线片,显示假体位置良好,力线恢复,尺偏畸形纠正；E.术后2周4指均可对掌；F.术后2个月X线片,显示假体位置良好,掌指关节脱位纠正

3 讨论

3.1 RA掌指关节畸形的影响主要有以下两个方面[5-6]：① 掌指关节的尺偏畸形常导致或加重拇指的掌指关节、指间关节畸形,随着尺偏畸形角度增大,拇指对掌功能下降,虎口区的面积缩小,手的持物功能随之减退；为了适应尺偏畸形以更好地持物,拇指的掌指关节将进一步屈曲、指间关节进一步背伸,从而出现拇指关节的Z形畸形。② 多数RA手部畸形患者存在手指的鹅颈畸形或纽扣畸形,研究报道[7]显示,为了能完成握拳动作,鹅颈畸形和纽扣畸形的患者完成握拳动作的掌指关节活动需求较正常人增加8°～10°。从功能评定上来说,掌指关节占整个手部功能的50%,掌指关节畸形不仅影响握拳、持物等功能,还可加重指间关节的畸形,使手部功能下降50%～70%[8]。因此,拥有良好的掌指关节活动度对RA尺偏畸形患者具有更为重要的意义。

表1 患者手术前后各项指标比较

3.2 掌指关节置换术治疗RA尺偏畸形的疗效国外研究[9]指出,手术是治疗RA掌指关节畸形、改善功能的主要方法,尤其RA尺偏畸形、运动功能丧失的患者建议早期行外科干预。在手术方法选择上,滑膜切除、关节融合、韧带修复、关节切除成形等均有一定疗效,但在缓解疼痛及功能重建方面仍未达到理想效果。近年来,外科学与矫形技术快速发展,但RA手部畸形的矫正仍落后于髋、膝等大关节,加上早期受制于人工假体的设计、材料的缺陷以及手术技术等因素,常导致术后效果不佳、并发症较多,掌指关节置换术的应用仍存在一定争议。随着对手关节解剖结构及生物力学的研究深入,Swanson假体的问世,人工掌指关节置换的效果得到明显改善。本组结果显示,所有患者切口一期愈合,未见感染或坏死等早期并发症,且术后3个月复查未见假体断裂、脱位及假体周围骨折等并发症,提示掌指关节置换术是治疗手部RA尺偏畸形较为理想的方法。

目前,对于RA掌指关节的尺偏畸形主要从尺偏角度、掌指关节活动度等方面进行评估,本组病例术后尺偏角度明显纠正,掌指关节活动度及握力明显增加,说明关节置换术疗效确切,能够基本恢复掌指关节结构,增加关节的控制力。MHQ评分表、AIMS2评分表均是手功能评价较为常用的量表,由于其更侧重于手,不存在优势侧差异,具有较高的灵敏性,能够准确反映RA患者的健康状况,本组患者MHQ评分、AIMS2评分术后均较术前明显改善(P<0.05),与国外文献报道结果[10]相似。由此可见,掌指关节置换术在改善关节功能方面具有良好的优势。王凌椿 等[11]研究发现,人工掌指关节置换术治疗RA手部畸形,不仅能够减轻疼痛、矫正畸形和改善手部功能,还可能有助于降低血沉、C-反应蛋白、类风湿因子水平,改善全身的炎性反应状态。

综上所述,掌指关节置换术治疗RA尺偏畸形安全有效,可有效改善手的外观,减轻疼痛及改善关节功能。但本研究样本例数有限,随访观察时间尚短,其远期疗效有待积累更多样本的长期随访予以进一步验证。