经椎间孔入路治疗腰椎侧隐窝狭窄症的疗效

陆龙卫，王凌斌，顾俊文，李郁松

对于单纯腰椎侧隐窝狭窄症，椎板开窗及内侧小关节切除、上关节突根部腹侧部分切除或椎间盘后缘骨赘切除均可获得神经根的充分减压。目前，传统后路直接减压或辅助融合手术被认为是治疗腰椎侧隐窝狭窄症最好的方法，但会损害腰椎后柱结构，可能导致术后腰椎不稳定和神经周围瘢痕形成。2017年6月～2018年6月，我们采用经皮内镜下椎间孔入路治疗32例腰椎侧隐窝狭窄症患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 神经源性间歇性跛行或伴有下肢放射痛；② MRI、CT检查显示腰椎侧隐窝前后径<3 mm，可合并同节段椎间盘突出；③ 正规非手术治疗3个月疗效不满意；④ 自愿接受手术并愿意定期随访。排除标准：① 突出椎间盘组织移位超过相邻腰椎椎弓根下缘；② 术前 MRI、 CT检查显示严重中央型腰椎管狭窄；③ 术前过伸过屈位腰椎X线片显示腰椎节段性不稳定；④ 马尾综合征。本组共纳入32例，男18例，女14例，年龄36～67(58.8±2.5)岁。病变节段：L4～520例，L5～S112例，腰椎侧隐窝狭窄伴椎间盘突出25例，腰椎侧隐窝狭窄不伴椎间盘突出7例。

1.2 手术方法① 用药和维持：术中右美托咪定1 μg/kg静脉泵注15 min，然后以0.5～1.0 μg/(kg·h)泵入维持。② 体位与穿刺进针点：患者俯卧位，垫腰桥架空腹部。术区根据手术节段放置定位板进行定位。一般在椎间隙下缘的中点与上关节突肩部连线与腋后线的交点为进针点。③ 穿刺及保护套管置入：在穿刺点以1%利多卡因皮下、浅筋膜、深筋膜、上关节突周围逐层浸润麻醉。1.2 mm×160 mm穿刺针在 C 臂机透视引导下经后外侧入路穿刺从上关节突腹侧滑入目标椎间孔。沿穿刺针依次导入导丝、软组织扩张器及逐级保护套管。保护套管尖端位置在正位 X 线透视位于椎弓根外侧缘连线之内、侧位 X 线透视位于下位椎体后上缘。④ 腰椎侧隐窝减压：在ø 8.4 mm 的保护套管内使用ø 7.4 mm 的环锯行腰椎间孔扩大成形、侧隐窝减压。切除走行神经根外侧及后方的肥厚黄韧带组织，内镜下探查走行神经根减压彻底。⑤ 髓核摘除：对合并突出椎间盘，须在内镜监视下将工作通道进一步推入椎管内硬膜前间隙。先行椎间盘内清理、减压，然后将工作通道移入硬膜前间隙寻找脱出、游离椎间盘组织。

1.3 术后处理术后24 h内常规应用抗生素预防感染。应用甘露醇脱水3 d。卧床1 d后开始下床活动，期间结合直腿抬高练习，防止神经根粘连；术后3周内下床活动时佩带腰围，6周内避免腰部弯曲、伸、扭转和搬提重物。

1.4 疗效评价术后1、3个月采用VAS评分评估腰腿痛，术后6个月根据改良MacNab评分标准进行疗效评定。

2 结果

患者均顺利完成手术，手术时间为60～90(69.0±5.3)min；术后卧床时间为6～10(7.0±2.5)h，住院时间为7～10(8.0±1.5)d。32例均获随访6个月。VAS评分：术前为8～10(9.18±0.71)分，术后1个月为0～3(1.29±0.67)分，术后3个月为0～2(1.51±0.49)分，术后1、3个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月改良MacNab评分：优28例，良2例，可2例，优良率为93.75%(30/32)。术后无感染、医源性神经根损伤、硬膜撕裂等并发症发生，无二次手术。

典型病例见图1、2。

3 讨论

腰椎侧隐窝狭窄症以老年人居多，绝大部分为骨性狭窄，其病因及发病机制较为复杂，大多是因椎间盘突出、椎体后缘增生钙化、黄韧带肥厚或关节突内聚增生导致的以侧隐窝狭窄为主的腰腿痛综合征[1]。针灸理疗、牵引、口服药物等非手术治疗大多效果差，影响患者的生活质量[2]。手术治疗包括传统开放手术及微创手术，传统开放手术创伤大，易破坏维持腰椎平衡的解剖结构，出血多，对患者术后恢复影响较大[3]；经皮内镜下椎间孔入路手术是一种不破坏腰椎后柱结构的微创技术，要求手术医师具有娴熟的内镜技术及丰富的临床经验，手术的目的是去除椎体后缘、关节突关节的骨性增生、黄韧带肥厚或钙化、椎间盘突出或钙化、纤维环增生等病变因素，扩大侧隐窝[4-5]。

图1 患者，男，45岁，因腰痛伴右下肢放射痛10个月加重2 d入院，采用经皮内镜下椎间孔入路侧隐窝减压、神经根松解、髓核摘除A.术前CT，显示L5～S1右侧侧隐窝狭窄伴椎间盘突出，累及右侧S1神经根；B.术前MRI，显示L5～S1椎间盘向椎管内突出，右侧侧隐窝狭窄，压迫右侧S1神经根；C.术中取出的骨质及髓核；D.术后第1天CT，显示右侧侧隐窝减压充分，髓核已取出图2 患者，男，54岁，腰痛伴左下肢疼痛麻木2个月，采用经皮内镜下左侧椎间孔入路L4～5椎管减压、神经根松解A.术前X线片，显示腰椎退行性改变，无明显侧弯，L4～5椎间隙略变窄；B.术前MRI矢状位T2像，显示L4～5左侧侧隐窝狭窄；C.术后6个月MRI矢状位T2像，显示L4～5椎管得到减压

本组手术均在局麻下完成，患者全程知晓，术中患者能感受神经刺激，避免损伤神经根，且局麻手术无需禁食禁饮，无需麻醉复苏，对手术的耐受能力要求低。术中准确判断工作管道的位置是手术顺利进行及成功的基础，该过程中需要重视以下几点：① 熟悉和理解椎间孔“安全三角区”的解剖结构和意义，在行针及工作套管推进的过程中，需紧贴上关节突腹侧缘，避免手术器械直接损伤神经根。② 进入椎管后的操作难点是椎管内止血，术中血压波动会导致血管出血，术野不清时应适当增加灌注生理盐水静水压，并控制血压，即可获得清晰术野，射频电极头应紧贴血管背侧进行电凝，避免损伤硬膜及神经根。③ 术中需对突出和成熟的椎间盘进行摘除，扩大侧隐窝，彻底减压，直至受压迫的神经根无张力，硬膜囊随着心脏跳动正常搏动。④ 在达到有效减压的同时，保留腰椎的稳定性，术后早期可下床活动，避免一些长期卧床的并发症的发生。

本组32例腰椎侧隐窝狭窄症患者经皮内镜下椎间孔入路行侧隐窝减压伴或不伴髓核摘除手术，术后1、3个月腰腿痛VAS评分较术前显著下降，术后6个月改良MacNab评分优良率达93.75%，有效改善了患者生活质量。我们认为，经椎间孔入路治疗侧隐窝狭窄症患者能获得满意疗效。