多层螺旋计算机断层扫描在鉴别良恶性肺部孤立性结节中的应用

朱胜康，翟荣存，李年春，唐桑，刘晓东

铜陵市立医院影像中心，安徽 铜陵244000

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）是指直径≤3 cm、单发且边界清楚的肺部结节。但由于SPN一般较小，不足以引起肺部结构与功能的改变，因此患者多无自觉症状，偶见咳嗽、咳痰、因感染或结核病变引起的感染性症状[1]。SPN分为良性与恶性病变，良性病变主要包括肺部错构瘤、肺炎性假瘤以及肺结核球等，恶性病变为肺部恶性肿瘤（腺癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、原位癌等）。SPN为恶性病变的概率为1%～10%。临床对肺结节的早期良恶性鉴别主要依靠X线以及计算机断层扫描（CT），但对SPN的良恶性判断仍不够理想[2]。多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）是20世纪末研制出的新型电子发射技术，相比于CT，可一次获得多个层面的CT图像[3]。为更好地鉴别诊断SPN的良恶性，使恶性肿瘤早发现、早治疗，本研究对经病理或CT随访确诊的59例SPN患者病历资料进行分析，比较术前MSCT相关结果与病理证实后结节的良恶性差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月30日至2018年12月19日在铜陵市立医院经病理确诊为SPN患者的病历资料。纳入标准：①经病理检查确诊为SPN的患者；②结节直径≤3 cm；③在术前行MSCT检查。排除标准：①严重肺部感染；②妊娠期或哺乳期妇女；③严重心、肝、肾疾病；④合并其他肺部疾病。根据纳入、排除标准，共纳入SPN患者59例，其中，男性36例，女性23例；年龄34～78岁，平均（61.1±8.5）岁；恶性结节34例（腺癌19例，原位癌7例，鳞状细胞癌4例，其他类型癌4例），良性结节25例（不典型增生14例，结核球3例，炎性假瘤6例，错构瘤2例）。

1.2 影像学方法

所有患者术前均行MSCT检查，嘱患者取仰卧位，屏气后开始扫描，尽量保持呼吸频率均匀，扫描范围自肺尖至纵隔角，肺结节薄层扫描范围为结节上下各1 cm，扫描完毕后在患者深呼吸末进行图像采集。扫描参数：电压120 kV，电流200～240 mA，螺距为1.5∶1，层厚、层距均为5 mm，采用PHILIPS后处理工作站应用多平面容积重建（multiplanar volume reconstructio，MPVR）行图像处理分析。

1.3 图像分析

由影像中心两位副主任医师进行双盲法阅片，意见达成一致时，则确定诊断；意见不一致时，由另一位副主任医师进行共同分析后确定诊断。观察指标包括SPN患者的肺部结节大小、结节内部特征[形态学（是否呈分叶状、毛刺状）、密度（磨玻璃样结节、实性结节、部分实性结节]及结节邻近改变（是否存在胸膜凹陷征、血管集束征、卫星灶）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结节大小与良恶性SPN的关系

恶性结节中2～3 cm结节的比例为67.6%（23/34），明显高于2～3 cm良性结节的16.0%（4/25），差异有统计学意义（χ2=15.480，P＜0.01）；良性结节中＜2 cm结节的比例为84.0%（21/25），明显高于＜2 cm恶性结节的32.4%（11/34），差异有统计学意义（χ2=15.483，P＜0.01）。

2.2 结节形态与良恶性SPN的关系

恶性结节中分叶状及毛刺状结节比例均明显高于良性结节，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

2.3 结节密度与良恶性SPN的关系

恶性结节中部分实性结节比例高于良性结节，实性结节比例低于良性结节，差异均有统计学意义（P＜0.05）；良性结节与恶性结节中磨玻璃样结节比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表1 良性结节与恶性结节形态学指标的比较

表2 良性结节与恶性结节密度指标的比较

2.4 结节邻近关系与良恶性SPN的关系

恶性结节中胸膜凹陷征及血管集束征比例均明显高于良性结节，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 3）

表3 良性结节与恶性结节邻近关系指标的比较

3 讨论

SPN是指直径≤3 cm的单一的、类似圆形或椭圆形的致密阴影，属于影像学诊断中的一大难题。SPN因其较小的结节直径，尚不会对患者肺部造成明显的压迫症状，也不会出现比较明显的临床症状，偶见咳嗽、咳痰或感染性症状，因此容易被漏诊。即使通过影像学发现肺部结节的存在，难点还在于后期对其良恶性的预测，虽然SPN以良性病变为主，但若不仔细辨别，容易造成恶性肿瘤的漏诊。临床对结节的早期良恶性鉴别主要依靠X线以及CT，但结果仍不够理想。MSCT是20世纪末新研制出的新型电子发射技术，相比于CT，MSCT具有较高的密度分辨力且不受重叠结构的干扰。其后处理功能可以更加准确确定结节大小、内部特征（形态学、密度）及其结节邻近关系的改变，从而提高了SPN结节良恶性诊断的准确率。

3.1 结节大小

SPN患者的结节大小均≤3 cm。以往研究证明，结节的直径与良恶性具有相关性，SPN直径与恶性率呈正相关[4-5]，本研究也得出相同结论。将本研究59例SPN患者按照结节大小共分为两组，＜2 cm组以及2～3 cm组，结果发现，直径＜2 cm组良性结节更多，直径为2～3 cm组恶性结节更多。由此推断，结节直径越大，其为恶性可能性越大，但不能只根据结节大小来判断。

3.2 结节内部结构

形态：①分叶状，指结节的外部轮廓不是形态规则且光滑的圆形或椭圆形，而是在表面呈现出凹凸不平的颗粒状突起，通常根据分叶的弧度分为深分叶和浅分叶。该形态的病理基础一方面与肿瘤细胞的分化程度、生长速度息息相关；一方面进入肺部结缔组织的血管、支气管使得结节表面产生凹陷及分叶。分叶状为肺癌特征性表现之一[6]。②毛刺状，是结节边缘表现为放射状的细小线条影，不与邻近的胸膜相连。其病理基础为肿瘤细胞向邻近脉管（支气管血管、血管）或局部淋巴管浸润导致。典型毛刺状形态也是诊断肺癌，尤其是肺腺癌的一大征象。但是一些良性结节，如肺炎、结核球等，也可以出现毛刺状形态，但毛刺排列方向一致[7]。本研究也对结节形态学与良恶性SPN的关系进行了分析，结果表明恶性结节具有分叶状或者毛刺状的比例较高。

密度：①磨玻璃样结节。肺部磨玻璃样结节是存在于亚洲人群的一种特殊的结节形态。CT表现为密度轻度增高且不均匀的云雾状圆形结节，形似磨砂玻璃，因此而得名。其病理特征为肿瘤细胞代替肺泡上皮细胞沿着肺泡壁生长，但肺泡腔仍然存在，肉眼表现为磨玻璃样。②部分实性结节。在单纯磨玻璃样结节基础上，随着时间延长，肺泡完全被肿瘤细胞占据，肺泡以及肺支架结构受到破坏，结节由单纯磨玻璃样变为混杂磨砂玻璃样改变，表现为不均匀低密度部分实性结节。③实性结节。由部分实性结节进一步发展为实性结节[8]。本研究对结节密度与良恶性SPN的关系进行分析，结果显示恶性结节中部分实性结节比例高于良性结节，实性结节比例低于良性结节，提示部分实性结节为恶性的可能性较大，实性结节为良性的可能性较大，良恶性SPN的磨玻璃样结节比例相近，可能与样本量太少有关。

3.3 邻近关系

①胸膜凹陷征：其病理基础一方面是肿瘤结节内瘢痕成分收缩牵拉胸膜，一方面是胸膜的增厚与粘连，表现为线样物质从结节处牵拉胸膜，呈现出三角形或喇叭口状的影像，该表现多见于周围型肺癌，但也可出现于良性结节，为不典型胸膜凹陷征[9]。②血管集束征：与结节伴行的血管，受到邻近肿瘤结节内纤维组织收缩、牵拉，从而靠近结节一侧的现象。以往有研究将该病变分为4度：0度，未见血管改变；I度，1条血管向肿瘤结节集中靠拢，Ⅱ度，2～3条血管向肿瘤结节集中靠拢；Ⅲ度，4条及以上血管向肿瘤结节集中靠拢[10]。③卫星灶：卫星灶为较小的密度较低的结构，边缘可清晰也可模糊[11]。本研究对邻近关系与良恶性SPN的关系进行分析显示，恶性结节中胸膜凹陷征及血管集束征比例均明显高于良性结节，提示当存在胸膜凹陷征或者血管集束征时，结节为恶性的可能性较大。

综上所述，MSCT能够清晰显示SPN患者结节的大小、内部特征（包括形态学与密度）以及邻近关系。其中，SPN结节较大，结节形态为分叶状、毛刺状，结节密度为部分实性结节，邻近关系存在胸膜凹陷征或血管集束征时，恶性的可能性较大。表明MSCT对于SPN的良恶性鉴别具有实用临床价值。