胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床疗效

李传海，孙之昀，徐瑞鑫，邹志强

解放军第960医院胸外科，济南250031

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其病死率在全部恶性肿瘤中居第6位[1]。中国是食管癌的高发国家，有资料显示中国每年新发食管癌患者占全球一半以上，且每年因食管癌死亡的人数约为20万[2]。食管癌多发于中老年男性，病理类型主要为鳞状细胞癌，症状主要为进行性吞咽困难及胸骨后疼痛不适[3]。手术是治疗食管癌的重要手段，开放食管癌根治术是治疗食管癌的经典术式，但其创伤大，术后患者疼痛剧烈且并发症较多。随着腔镜及微创技术的发展，胸腹腔镜联合手术治疗食管癌逐渐显现出微创的优势，但关于其疗效及并发症仍存在争议。本研究分析100例食管癌患者的临床资料，分析胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月至2018年7月解放军第960医院收治的食管癌患者。纳入标准：①经病理检查明确诊断为食管癌；②肿瘤未侵及重要器官（T0～3）、淋巴结转移数目少于6个（N0～2）、无远处转移（M0）；③肿瘤直径＜5 cm。排除标准：①既往有胸腹部手术史或其他疾病致胸腹腔黏连；②病历资料不全。根据纳入和排除标准，本研究共纳入100例食管癌患者。依据手术方式的不同将患者分为观察组与对照组，每组50例，观察组患者接受胸腹腔镜联合手术，对照组患者接受传统左开胸手术。观察组中，男 45例，女 5例；年龄 45～78岁，平均（61.4±4.5）岁；平均体重指数为（21.3±2.2）kg/m2；病变位置：食管上段8例，食管中段28例，食管下段14例；临床分期：I期3例，Ⅱ期30例，Ⅲ期17例。对照组中，男43例，女7例；年龄43～79岁，平均（62.1±4.3）岁；平均体重指数为（20.6±2.0）kg/m2；病变位置：食管上段9例，食管中段26例，食管下段15例；临床分期：I期5例，Ⅱ期31例，Ⅲ期14例。两组患者的性别、年龄、平均体重指数、病变位置、临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组患者接受胸腹腔镜联合手术，麻醉生效后，患者取左侧前倾卧位，常规消毒铺巾，分别于右腋前线第7肋间、右腋中线第4肋间、肩胛下角线第5及第9肋间做切口，为进镜孔和操作孔，保持胸腔压力约为 8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。超声刀切开食管外纵隔胸膜后向下分离食管并清扫淋巴结，切开纵隔胸膜后游离右侧迷走神经及喉返神经，并注意保护。处理奇静脉及后方淋巴结，向上游离食管并清扫淋巴结，沿左主支气管分离显露左侧喉返神经并注意保护，清扫其旁淋巴结。游离并结扎胸导管，检查无误后留置胸腔及纵隔引流管。患者取平卧位，于左侧胸锁乳突肌前切开皮肤，游离并显露左颈内动、静脉，显露颈段食管并清扫淋巴结，置入荷包线后切断食管。脐上切开皮肤作为进镜孔，维持腹腔压力约为14 mmHg，分别于剑突下、双锁骨中线平脐及右肋弓下缘切开皮肤作为操作孔，处理胃左血管及淋巴结并游离胃，提出胃及食管后结扎胃右血管，切除食管及小弯侧胃，制作管状胃后经左颈部切口提出并吻合。检查吻合口后，放置胃管及十二指肠营养管，探查切口无出血并清点器械、纱布、针线后，缝合切口。

对照组患者接受传统左开胸手术，患者取右侧卧位，于左第6肋间前外侧作切口，进胸后切开胸膜游离食管，切开膈肌后处理胃左血管及其旁淋巴结并游离胃，离断食管后结扎胃右血管，切除胃小弯侧部分制作管状胃。向上游离食管并清扫淋巴结，切开食管上三角胸膜后提出食管，切断后与管状胃行主动脉弓上侧吻合。若病变位置距胸顶＜3 cm，于左胸锁乳突肌前做一切口，显露左颈静、动脉后分离食管，切断食管并将胃经颈部切口提出，使用吻合器行食管胃端侧颈部吻合。检查吻合口后置入胃肠减压管及营养管。冲洗切口及胸腔放置的引流管后进行缝合。

术后两组患者均予以化痰、抑酸、抗炎及营养支持等处理，监测患者的生命体征，使用相同的静脉自控镇痛。若术后24 h胸腔引流液＜100 ml，则拔除胸腔引流管。

1.3 观察指标

记录两组患者的围手术期指标（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、阳性淋巴结个数、术后24 h胸腔引流量、胸腔引流管拔除时间及术后住院时间）和术后并发症发生情况。术后12、24、48、72 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4]对患者的疼痛情况进行评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者的手术时间明显长于对照组，术中出血量、术后24 h胸腔引流量均明显少于对照组，胸腔引流管拔除时间和术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的淋巴结清扫个数和阳性淋巴结个数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

2.2 VAS评分的比较

两组患者的VAS评分组间比较，差异有统计学意义（F组间=10.767，P组间＜0.05）；两组患者术后不同时间点的VAS评分比较，差异有统计学意义（F时间=6.378，P时间＜0.05）；两组患者的VAS评分在时间和组间存在交互作用（F时间×组间=10.131，P时间×组间＜0.05）。术后12、24、48 h，观察组患者的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后72 h，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.01

234.59±36.24*112.25±33.62*17.41±4.37 2.08±0.65 258.85±46.95*3.24±0.72*11.78±2.74*201.82±28.81 220.68±54.46 15.82±3.93 2.32±0.71 421.44±68.58 5.08±0.87 15.63±3.77手术时间（min）术中出血量（ml）淋巴结清扫个数阳性淋巴结个数术后24 h胸腔引流量（ml）胸腔引流管拔除时间（d）术后住院时间（d）指标 观察组（n=50） 对照组（n=50）

表2 术后不同时间点两组患者VAS评分的比较（±s）

表2 术后不同时间点两组患者VAS评分的比较（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）t值P值12 h 3.21±0.90 3.86±1.12 3.199 0.002 24 h 3.16±0.92 3.74±1.07 2.906 0.005 48 h 2.86±0.89 3.24±0.93 2.087 0.039 72 h 2.74±0.73 2.94±0.85 1.262 0.210

2.3 术后并发症发生率的比较

术后两组患者肺部感染、肺不张、吻合口瘘、胃食管反流、乳糜胸、喉返神经损伤、手术切口感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的并发症总发生率为22%（11/50），低于对照组的44%（22/50），差异有统计学意义（χ2=5.473，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况［n（%）]

3 讨论

近年来中国食管癌的发病率及病死率逐渐上升，其发病隐匿、早期症状不明显，明确诊断时多为进展期，预后较差，严重影响患者的生命健康[5]。目前手术切除病灶仍是治疗进展期食管癌的首选方法，根治手术在切除肿瘤的同时清扫淋巴结能控制病情进展，延长患者的生存时间[6]。左开胸手术作为经典术式，安全成熟且疗效确切，但手术时在胸廓所做切口长约30 cm，常导致患者术后疼痛。随着20世纪末腔镜下食管癌切除术逐渐应用，胸腹腔镜联合手术的优势逐渐显现。有研究发现，与接受传统开胸手术的患者相比，接受胸腹腔镜联合手术患者的术后疼痛较轻[7]。本研究结果显示，术后12、24、48 h，观察组患者的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与上述报道相符。表明胸腹腔镜联合手术能减轻患者的创伤及疼痛，提高患者术后的生活质量。

本研究结果显示，观察组患者的术中出血量、术后24 h胸腔引流量均明显少于对照组，胸腔引流管拔除时间和术后住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示胸腹腔镜联合手术不仅能减少术中出血量，还能减少术后胸腔引流量，缩短胸腔引流时间，加快患者恢复。分析原因[8-9]：胸腹腔镜联合手术的切口相对较小，腔镜镜头下手术视野清晰，有助于精细操作，同时腔镜下对狭窄深部的操作具有优势，以上均可减少术中出血量及创伤，有利于患者术后恢复。值得注意的是，观察组患者的手术时间明显长于对照组（P＜0.01），这是由于胸腹腔镜联合手术操作复杂，难度较大，且术者需要一个学习曲线，同时术中变换患者体位会增加手术时间。有学者认为，术者经历约40例手术操作，能达到满意的手术时间，因此经过不断实践与总结提升手术经验，能逐步缩短手术时间[10]。淋巴结转移是影响患者预后的重要因素[11-12]，清扫淋巴结不仅能提高患者的术后生存率[13]，还能明确术后分期，为辅助治疗提供参考。本研究中，两组患者的淋巴结清扫个数和阳性淋巴结个数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），与部分学者的结论相符[14-15]。

本研究结果显示，观察组中2例患者术后发生肺部感染，1例患者发生肺不张，对照组中4例患者术后发生肺部感染，2例患者发生肺不张，观察组患者肺部并发症例数少于对照组，与相关文献报道一致[16-17]。原因可能与对照组患者胸部创伤大，术后疼痛致咳嗽排痰减少及术中肺受到挤压致咳嗽反射减少、分泌物增多有关。吻合口瘘是食管癌术后常见的并发症，本研究结果显示，观察组中1例患者发生吻合口瘘，对照组中2例患者发生吻合口瘘。有研究发现，吻合口瘘的发生与患者术前营养不良及术中吻合方式、吻合口张力及血运有关[18]。因此选择合适的吻合方式，观察吻合口张力及血运，术后及时处理，可有效减少吻合口瘘的发生[19]。对照组中2例患者发生乳糜胸，而观察组未发生乳糜胸，考虑与腔镜手术视野中解剖结构清晰未损伤胸导管有关。有研究报道，颈部吻合是喉返神经损伤的危险因素，其与颈部吻合口组织水肿压迫有关[20]。观察组中1例患者发生喉返神经损伤，分析原因可能与淋巴结清扫时超声刀热传导及游离喉返神经牵拉有关，应注意避免。观察组患者的并发症总发生率为22%（11/50），低于对照组的44%（22/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。表明微创手术治疗食管癌能减少患者术后并发症的发生。观察组患者胃食管反流的发生率为10%，低于对照组的16%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。发生胃食管反流的原因与手术导致解剖结构改变及抗反流机制遭到破坏有关，颈部吻合位置高、吻合口上食管压力区的形成，使患者在重力作用下发生胃食管反流的风险小于胸内吻合。

综上所述，与传统左开胸手术相比，经胸腹腔镜联合手术治疗的食管癌患者的术中出血量较少，术后疼痛较轻，恢复较快，并发症较少，同时在淋巴结清扫方面与传统手术无明显差异，值得推广应用。