加速康复外科理念在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用效果观察

田瑞东，宁纯民，刘海生

朝阳市中心医院1手术室，2普外科，辽宁朝阳122000

结直肠癌是临床常见的一种消化系统恶性肿瘤，发病率较高。目前，手术切除是治疗结直肠癌的主要方式，但手术创伤大，易引起各种应激反应，导致患者术后恢复较慢，并发症增多；且多数患者对手术存在焦虑、紧张的心理，这会进一步加重手术应激反应，影响患者术后康复，因此，加强手术室护理干预对患者的术后康复至关重要[1]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由Henrik Kehlet提出，是一种集多模式、多学科为一体的围手术期护理路径，旨在通过优化生理、心理以及麻醉等围手术期多个环节的护理，维持患者术前的机体状态，减少手术创伤造成的应激反应，使患者快速康复[2]。有研究显示，采用ERAS理念的腹腔镜手术能够减轻结直肠癌患者的痛苦，减少应激和炎性反应的发生，且不会提高术后并发症的发生率[3-4]。本研究通过对腹腔镜结直肠癌根治术（laparoscopic radical resection of colorectal cancer，LRRCC）患者给予基于ERAS理念的手术室护理干预，分析ERAS理念对患者手术应激反应和并发症的影响，旨在为临床治疗结直肠癌提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年1月朝阳市中心医院收治的110例拟择期行腹腔镜结直肠癌手术患者作为研究对象。纳入标准：①术前经计算机体层摄影（computerized tomography，CT）诊断为结直肠癌；②术前未接受过新辅助化疗；③单发结肠癌或单发直肠癌；④无手术禁忌证；⑤术前未接受过放化疗；⑥行腹腔镜手术，并均建立二氧化碳（CO2）气腹。排除标准：①合并严重的凝血功能障碍；②合并肝、肾等重要脏器功能不全；③合并其他肿瘤；④有手术史；⑤合并糖尿病、营养不良等代谢性疾病；⑥需行姑息性手术。采用随机数字表法将110例腹腔镜结直肠癌手术患者分为观察组和对照组，每组55例。对照组：男33例，女22例；年龄为45～70岁，平均年龄为（65.33±3.64）岁；体重指数（body mass index，BMI）为18.4～29.6 kg/m2，平均BMI为（25.6±3.1）kg/m2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：I级32例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例；Dukes分期：A期12例，B期33例，C期10例。观察组：男35例，女20例；年龄为45～72岁，平均年龄为（65.41±3.59）岁；BMI为18.0～29.0 kg/m2，平均BMI为（25.7±3.3）kg/m2；ASA分级：I级31例，Ⅱ级14例，Ⅲ级10例；Dukes分期：A期11例，B期32例，C期12例。两组患者的性别、年龄、BMI等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均对本研究知情且签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组给予常规手术室护理干预，包括术前告知手术方案及注意事项、嘱患者术前12小时禁食、术前6小时禁饮，常规留置胃管；术中全身麻醉，配合手术操作；术后留置腹腔引流管，硬膜外自控镇痛泵镇痛，待肛门排气后进食（流质、半流质及固体食物），术后3～4天鼓励并指导其下床活动，疼痛难忍时采用止痛剂止痛等。

观察组在对照组的基础上给予基于ERAS理念的手术室护理干预。①术前护理：术前宣教，科学评估患者的心理状态，对抑郁、焦虑的患者实施个体化辅导；深化术前健康宣教，耐心讲解手术方案、手术目的、手术流程、术后早期进食及下床的意义、术后康复计划等，告知关于结直肠癌和ERAS理念的相关知识，以缓解患者术前紧张、焦虑的情绪；拉近医患之间的距离，避免患者因陌生感、羞耻感、焦虑及抑郁等负面情绪而出现手术应激反应。采用营养风险筛查评估表2002（NRS2002）对患者的营养风险和心肺功能进行术前评估。对营养不良者，给予7～10天的水解蛋白多维营养粉以加强营养，提高患者对手术的耐受力。对于术前肺功能评价为高危的患者，指导其戒烟2周，并指导其进行有效咳嗽，制订呼吸功能训练计划，以改善其肺功能，减少术后呼吸并发症的发生；术前不主张进行常规肠道准备，可采取轻微导泻的方式；饮食宣教：嘱患者术前10小时饮12.5%麦芽糊精果糖800 ml，术前6小时禁食固体食物，术前2小时仅能饮用麦孚卡捷400 ml；所有患者术前均不放置胃管。②术中护理：术中保暖，严格根据手术室的护理要求将室温调控在23℃左右。手术台上加棉垫，使用棉被遮盖患者的非手术部位以保温、保暖。术中静脉输液时加温处理，使患者的中心体温保持在36℃以上。加强术中配合，手术护士协助医师做好器械传递工作，尽可能缩短手术时间。巡查护士严格观察患者术中的生命体征，及时发现异常并告知医师处理。③术后护理：基础治疗，密切监测患者的生命体征；疼痛治疗，采用多模式镇痛，切口局部予以浸润麻醉、静脉镇痛泵、硬膜外持续止痛、口服非甾体类抗炎药物及阿片类药物止痛等；术后饮食，无潜在并发症者于术后4小时可少量进水，于术后24小时可进食少量流质食物并逐渐加量，恢复通气后可进食半流质食物；引流管管理，术后24小时拔除尿管；早期下床活动，制订床下活动方案，术后清醒后采取半卧位（即可于床上翻身）；术后第1天下床活动，术后第2天指导患者可在病房、走廊走动，并逐日增加活动量。

1.3 观察指标

综合评价两组患者术前和术中收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、心率（heart rate，HR）等生理应激指标。分别于术前1天和术后3天，抽取患者的空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法检测两组患者的炎性因子[白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平，以上试剂均购自Biosource公司。比较两组患者的围手术期相关指标（术后首次排气时间、首次进食时间、首次排便时间、术后住院时间），记录术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生理应激指标的比较

术前，两组患者的SBP、DBP、E、NE、HR水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术中，两组患者SBP、DBP、E、NE、HR水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术中，观察组患者的SBP、DBP、E、NE、HR水平均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者术前、术中生理应激指标的比较（±s）

表1 两组患者术前、术中生理应激指标的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与观察组术中比较，P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

指标时间观察组（n=55）对照组（n=55）SBP（mmHg）DBP（mmHg）E（ng/L）NE（ng/L）HR（次/分钟）术前术中术前术中术前术中术前术中术前术中112.35±8.21 122.89±8.19a 74.12±5.59 76.12±5.66a 57.04±1.03 63.04±1.01a 480.45±10.17 520.69±10.22a 67.09±5.72 72.09±5.67a 113.11±8.25 135.09±8.22a b 74.26±5.61 86.54±5.72a b 57.09±1.04 67.09±1.01a b 483.98±10.55 560.69±10.16a b 68.01±5.82 79.01±5.71a b

2.2 炎性因子水平的比较

术前1天，两组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3天，两组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均高于本组术前1天，且观察组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 围手术期相关指标的比较

术后，观察组患者的首次排气时间、首次进食时间、首次排便时间、术后住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表2 两组患者手术前后炎性因子水平的比较（±s）

表2 两组患者手术前后炎性因子水平的比较（±s）

注：a与本组术前1天比较，P＜0.05；b与对照组术后3天比较，P＜0.05

指标IL-6（ng/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）时间术前1天术后3天术前1天术后3天术前1天术后3天观察组（n=55）8.35±1.52 17.78±1.64a b 4.41±0.35 93.02±0.65a b 16.02±2.50 29.75±2.54a b对照组（n=55）8.37±1.54 22.80±1.56a 4.43±0.40 123.05±0.67a 16.10±2.52 42.78±2.57a

表3 两组患者围手术期相关指标的比较（±s）

表3 两组患者围手术期相关指标的比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.01

观察组（n=55）2.20±0.42*5.86±0.62*3.02±0.56*5.64±0.65*对照组（n=55）2.95±0.41 11.43±0.62 3.85±0.72 7.25±0.72指标首次排气时间（d）首次进食时间（h）首次排便时间（d）术后住院时间（d）

2.4 并发症发生情况的比较

观察组和对照组术后均发生了并发症，其中，观察组发生感染2例（伤口感染1例，肺部感染1例），未发生肠梗阻；对照组发生感染7例（伤口感染2例，肺部感染2例，腹腔感染3例），发生肠梗阻2例。观察组患者术后并发症的总发生率为3.64%（2/55），低于对照组患者的16.36%（9/55），差异有统计学意义（χ2=4.949，P=0.026）。

3 讨论

机体受到创伤的刺激后会产生一系列的非特异性应激反应。腹腔镜下结直肠癌手术虽然具有出血量少、痛苦小、恢复快等优点，但仍会对患者造成一定的创伤，引发不同程度的应激反应，从而影响疾病的预后。

ERAS理念主要通过组合、优化传统围手术期处理措施，降低手术对患者机体生理和心理产生的创伤性刺激，减轻手术应激反应，从而实现快速康复的目的[5]。研究表明，患者于围手术期均存在不同程度的紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，大部分患者术前会出现严重的焦虑情绪，这些负面情绪不仅增加了手术风险和术后并发症的发生率，还对患者的术后恢复造成影响[6]。本研究基于ERAS理念，以腹腔镜结直肠癌手术患者为研究对象，密切关注患者术中和术后相关指标的变化情况，及时跟进沟通，如术前告知患者关于结直肠癌和ERAS理念的相关知识以及手术流程，既能够缓解患者焦虑的情绪，又能够拉近医护人员与患者之间的关系，避免因不安情绪、陌生感、羞耻感等加重手术应激反应。

目前，部分学者认为基于ERAS理念的手术室护理干预对患者的应激反应具有影响[7-8]。本研究结果显示，术中，观察组患者的SBP、DBP、E、NE、HR水平均明显低于对照组患者，提示基于ERAS理念的手术室护理干预能够缓解LRRCC患者的生理应激反应，维持术中各项生理指标的稳定，与谭冬霞[9]研究报道的结果一致。进一步比较两组患者的炎性因子水平，结果显示，术后3天，两组患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均高于本组术前1天，且观察组患者的 IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组患者，说明手术均会导致腹腔镜结直肠癌手术患者机体发生炎性反应，而基于ERAS理念的手术室护理干预可减少炎性因子的释放，减轻应激反应，促进患者快速恢复。

传统的围手术期处理提倡患者术前12小时禁食、术前4小时禁水，而腹腔镜结直肠癌手术对患者的禁食要求可能更高，时间更长。目前尚无研究证明传统的结直肠手术术前予以长时间禁食可降低患者发生反流误吸的概率；相反，却易导致患者出现饥饿、口渴、焦虑以及蛋白丢失等不良后果。欧洲麻醉学会（European Society of Anaesthesiology，ESA）建议择期行手术的肿瘤患者应于麻醉诱导前6小时禁食、2小时禁饮。Ljungqvist等[10]研究表明，麻醉前2小时口服富含碳水化合物的饮料可预防患者出现口渴、饥饿的现象，并降低术后发生胰岛素抵抗的风险。本研究基于ERAS理念的手术室护理干预不推荐术前长时间禁食、禁饮，减少机体在禁食、禁饮的状态下出现因血糖下降导致胰岛素水平升高而发生代谢性应激的风险，减少胰岛素抵抗的发生，避免影响组织修复和伤口愈合。术中加强手术室护理保温措施，有利于血液凝固，减少术中出血量；不放置胃管，术后24小时拔除尿管可减轻患者的术后疼痛感，促进其尽早下床活动；而术后早期活动可增加患者的肺活量，改善全身血液循环，有利于肺扩张以及分泌物的排出，从而减少肺部并发症。本研究通过对LRRCC患者实施基于ERAS理念的手术室护理干预，结果发现，观察组患者的术后首次排气时间、首次进食时间、首次排便时间、术后住院时间均较对照组患者明显缩短，与罗凤琴[11]研究报道的结果一致。杨卫富等[12]探讨了ERAS对62例腹腔镜结直肠癌手术患者炎性应激反应的影响，结果显示，快速康复组与非快速康复组患者术后IL-6、TNF-α和CRP水平均呈先升高后降低的变化趋势，且快速康复组患者在术后第1、3天的IL-6、TNF-α和CRP水平低于非快速康复组（P＜0.05），与本研究结果相似。同时该研究通过进食指导、引流管不常规放置、术前不予以患者长时间禁食、术中调节温度适宜等一系列措施，进一步降低了患者术后并发症的发生率。

综上所述，对腹腔镜结直肠癌手术患者实施基于ERAS理念的手术室护理干预，可减轻手术创伤对患者造成的应激反应，促进患者胃肠功能的恢复，降低术后并发症的发生率，加速患者康复，值得临床推广应用。尽管缩短手术患者术前的禁食禁饮时间是安全有益的，但仍缺乏权威的指南支持，后期仍需进行多中心、大样本的研究，以获取足够的循证医学证据。代谢性基础研究和临床实践都有待于与国际接轨，对于一些合并特殊基础疾病的患者，术前禁食方案仍需临床进一步探索。基于ERAS理念的手术室护理干预的目的是减少腹腔镜手术对结直肠癌患者造成的创伤及应激反应，这需要临床多科室协作完成，突破常规护理模式。