基于循证理念的临终关怀干预在原发性肝癌晚期患者中的应用效果

沙小琴，杨文英，李星，周建梅

新疆医科大学第一附属医院1肝病科，2耳鼻喉科，3神经内科，乌鲁木齐830000

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一。在中国，原发性肝癌的发病率逐年升高，病死率居恶性肿瘤的第2位[1]。该病发病隐匿，多数患者确诊时已进展至中晚期，不仅承受生理痛苦，还负担着巨大的精神压力，因而对于此期患者心理疏导和减轻精神压力尤为重要[2]。临终关怀是兴起于近30年的边缘学科，专注于延缓疾病进展和减轻患者逝世前痛苦的非治愈方式的医疗护理[3]。随着临终关怀理论的发展，其与多种护理理论的结合应用受到广泛关注。近几年来，有研究者提出将循证护理融入肝癌晚期患者临终关怀模式中，即在临床实践中将新颖的护理科研结论与患者自身需求结合，考虑所处的临床环境，根据过往个人经验，提出高质量的护理策略，提高肝癌晚期患者的生活质量[4]。为进一步探讨基于循证理念的临终关怀模式在原发性肝癌晚期患者中的应用效果，本研究对138例原发性肝癌晚期患者的护理干预效果进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2018年1月于新疆医科大学第一附属医院诊治的138例原发性肝癌患者。纳入标准：①经肝脏影像学检查及血清甲胎蛋白检测确诊为原发性肝癌；②参照美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）肿瘤分期标准[5]，临床分期为Ⅲb～Ⅳ期；③神志清楚，依从性良好，有填写评分问卷的行为能力。排除标准：①有其他恶性肿瘤；②疼痛程度为轻度，可自动缓解；③有心脑血管疾病；④有严重的并发症如消化道大出血、肺梗死、肿瘤破裂出血等；⑤有精神疾病史；⑥有酒精、药物、烟草依赖史。根据随机数字表法，将纳入的138例原发性肝癌晚期患者分为对照组69例和观察组69例。对照组患者接受常规护理干预，观察组患者接受常规护理干预联合基于循证理念的临终关怀干预。对照组69例患者中，男39例，女30例；年龄为39～71岁，平均年龄为（57.13±3.71）岁；临床分期：Ⅲb期26例，Ⅳ期43例；病程为20～24个月，平均病程为（22.56±0.71）个月；病灶82例；病灶直径为2.1～6.5 cm，平均病灶直径为（4.31±1.62）cm；病理类型：肝细胞癌52例，胆管细胞癌11例，混合型肝细胞-胆管细胞癌6例；有化疗史65例，有手术史42例。观察组69例患者中，男37例，女32例；年龄为38～72岁，平均年龄为（57.31±3.62）岁；临床分期：Ⅲb期28例，Ⅳ期41例；病程为20～25个月，平均病程为（23.09±0.82）个月；病灶84例；病灶直径为2.0～6.6 cm，平均病灶直径为（4.42±1.42）cm；病理类型：肝细胞癌51例，胆管细胞癌13例，混合型肝细胞-胆管细胞癌5例；有化疗史62例，有手术史46例。两组患者的上述基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 干预方法

所有患者均接受常规的晚期肝癌放化疗，从治疗开始，共护理干预3个月。对照组患者接受常规护理干预：①责任护士需在家属的配合下进行基础护理，包括洗浴、排泄及作息指导等。保持病房适当通风、安静、温湿度适宜，保障睡眠质量。②根据晚期肝癌患者的心理特点进行心理疏导。可与家属商议，实现患者的心愿。③根据世界卫生组织（WHO肿瘤三阶梯镇痛法[6]，依据医嘱给予适宜剂量的吗啡止痛，减轻患者的生理疼痛。④指导家属给予患者易消化且富含蛋白、维生素和热量的食物，不能进食的患者行静脉输液补充治疗。观察组患者在对照组的基础上增加基于循证理念的临终关怀干预。成立基于循证理念的临终关怀护理小组，由1名护士长担任组长、6名接受过专业培训并取得护师职称的责任护士为成员，将新型护理科研理论与临终关怀模式相结合，制定系统化、实际操作性强的临终关怀模式；总结主要的护理问题，考虑疼痛、营养不良、焦虑抑郁及腹腔积液等因素，制订相应的干预方案：①疼痛护理，通过观察患者的表情、呼吸频率、肌肉紧张度及是否出汗等间接指标以及患者的主观感受，准确记录患者的疼痛程度，遵循WHO肿瘤三阶梯镇痛原则，评估患者的疼痛程度，向医师报告后遵医嘱用药干预；以患者的教育背景、家庭成员等为切入点，深入沟通，使患者感受到关爱；指导患者运用深呼吸、音乐疗法等缓解不良情绪。②营养干预，限制水和蛋白质的摄入，根据营养科医师意见，为患者制订有针对性的膳食，并定期评估患者的营养健康状况。③心理护理，医护人员将患者自身的性格特点与不同的肿瘤患者心理分期相结合，疏导沟通，以缓解其焦虑抑郁情绪及对死亡的恐惧；在告知患者病情时，选择适宜的环境与时机，使患者有充分的心理准备与时间去实现心愿；主动询问关心患者，在给予患者心理支持的同时也应给予其家属一定的安慰，及时提醒家属做好充分的思想准备，帮助其认识到患者的死亡是必须面对的现实，降低家属的愧疚感，每周定期对患者进行心理状况评估，根据评估结果适当调整心理干预方式。④腹腔积液护理，定时记录患者的体重、腹围、尿量，腹腔积液较多的患者日引流量为2000～3000 ml，防止因过度引流腹腔积液引起腹压骤降，导致休克。

1.3 观察指标及评价标准

分别于干预前和干预3个月后采集两组患者晨起空腹外周血5 ml，检测总蛋白、清蛋白、血红蛋白水平。比较两组患者干预前、干预3个月后的疼痛程度、营养学指标（总蛋白、清蛋白和血红蛋白）水平、精神状态和生活质量，以及干预3个月后患者对护理的满意度。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]评估两组患者的疼痛程度，总分为0～10分。0分为无疼痛，1～3分为可以忍受的疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[8]评估两组患者的焦虑、抑郁程度，总分均为0～100分。SAS评分：＜50分为无焦虑，50～70分为轻度焦虑，71～85分为中度焦虑，＞85分为重度焦虑；SDS评分：＜50为无抑郁，50～60分为轻度抑郁，61～70分为中度抑郁，＞70分为重度抑郁。采用生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[9]评估两组患者的生活质量，共有生理、心理、情感和社会关系4个维度，每个维度总分均为0～100分，得分越高，提示患者的生活质量越好。护理满意度分为满意、较满意和不满意，总满意度=（满意例数+较满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间、组内比较均采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分的比较

干预前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=26.837，P＜0.01）；干预3个月后，两组患者的VAS评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（t=4.069、5.120，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者干预前、干预 3个月后VAS评分的比较（±s）

表1 两组患者干预前、干预 3个月后VAS评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组同时间点比较，P＜0.01

对照组（n=69）9.31±0.52 8.30±0.43a观察组（n=69）9.43±0.13 6.12±0.52a b时间干预前干预3个月后

2.2 营养指标水平的比较

干预前，两组患者的总蛋白、清蛋白、血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，观察组患者的总蛋白、清蛋白、血红蛋白水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=6.953、11.542、5.668，P＜0.01）；干预3个月后，对照组患者的总蛋白、清蛋白、血红蛋白水平均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预3个月后，观察组患者的总蛋白、清蛋白、血红蛋白水平均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 SAS、SDS评分的比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，观察组患者SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=15.976、21.153，P＜0.01）；干预3个月后，观察组和对照组患者SAS、SDS评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表2 两组患者干预前、干预 3个月后营养指标水平的比较（±s）

表2 两组患者干预前、干预 3个月后营养指标水平的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组同时间点比较，P＜0.01

指标总蛋白（g/L）清蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）时间干预前干预3个月后干预前干预3个月后干预前干预3个月后对照组（n=69）64.17±7.17 60.89±7.98a 35.98±4.36 33.21±3.56a 115.21±8.70 112.78±9.70a观察组（n=69）64.56±6.45 68.97±5.43a b 36.26±3.98 39.76±3.09a b 115.91±7.65 120.89±6.87a b

表3 两组患者干预前、干预 3个月后SAS、SDS评分的比较（±s）

表3 两组患者干预前、干预 3个月后SAS、SDS评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组同时间点比较，P＜0.01

指标SAS SDS时间干预前干预3个月后干预前干预3个月后对照组（n=69）55.21±1.70 53.22±1.46a 56.91±2.83 54.98±2.13a观察组（n=69）55.14±1.67 48.91±1.70a b 56.79±2.95 48.15±1.63a b

2.4 生活质量的比较

干预前，两组患者生活质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，观察组患者的生理维度、心理维度、情感维度、社会关系维度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=9.535、14.193、16.389、1.812，P＜0.01）；干预3个月后，观察组和对照组患者的生理维度、心理维度、情感维度、社会关系维度评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者干预前、干预 3个月后生活质量评分的比较（±s）

表4 两组患者干预前、干预 3个月后生活质量评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与对照组同时间点比较，P＜0.01

维度生理心理情感社会关系时间干预前干预3个月后干预前干预3个月后干预前干预3个月后干预前干预3个月后对照组（n=69）62.17±12.17 79.89±7.98a 65.98±12.36 81.21±8.56a 55.21±11.70 75.78±9.78a 56.91±13.83 78.09±7.12a观察组（n=69）61.56±14.45 90.97±5.43a b 66.26±12.98 96.76±3.09a b 52.91±12.65 95.89±2.87a b 58.15±11.63 96.12±2.54a b

2.5 护理满意度的比较

干预3个月后，观察组患者对护理满意55例，较满意13例，不满意1例；对照组患者对护理满意的42例，较满意18例，不满意9例。观察组患者的总满意度为98.55%（68/69），明显高于对照组的86.96%（60/69），差异有统计学意义（χ2=6.900，P＜0.01）。

3 讨论

近年来，随着经济的发展以及环境及生活方式的改变，肿瘤的发病率逐年升高，原发性肝癌的发病率和病死率均较高。早期原发性肝癌患者无明显的发病特征，同时部分患者无定期体检的习惯，导致很多原发性肝癌患者确诊时已处于中晚期，错失了治疗的最佳时机[10]。晚期肝癌患者的治疗主要以放疗和化疗为主，肿瘤细胞转移所引起的疼痛以及患者对死亡的恐惧，严重影响患者的生活质量。60%的晚期肿瘤患者有不同程度疼痛[11]。生活质量是肿瘤患者治疗效果评价的重要指标之一。临终关怀护理旨在为即将面对死亡的患者提供积极正面的心理支撑，给予多方面、立体、连续的人文关怀，从而使患者在生命剩余的时间里有尊严的度过，被广泛应用于晚期肿瘤患者的护理。循证理念与临终关怀的结合护理干预，强调寻找最佳的证据以及注重患者自身意愿，使护理措施科学性、针对性更强，因此注重对晚期肝癌患者实施基于循证理念的临终关怀护理，对减轻患者的精神负担及提高患者的生活质量具有重要的意义[12]。

疼痛是原发性晚期肝癌最常见的临床表现之一，常与钠离子通道活性增加以及感觉神经元兴奋有关。晚期肿瘤不断增长，压迫周围组织神经，易引起机械损伤及缺血，同时细胞因子、生长因子不断从肿瘤细胞中释放，破坏局部组织和神经，引起神经病理性疼痛。本研究中，根据患者疼痛评分，结合肿瘤三阶梯镇痛原则，给予患者针对性镇痛措施，结果显示，干预3个月后，观察组患者的VAS评分明显低于对照组（P＜0.01）。循证护理强调根据患者的实际情况，寻找最佳证据，护士将患者客观生理表现与主观感受相结合，正确评估患者的疼痛程度，遵医嘱给予药物、运动及音乐疗法等，多方面、针对性止痛，定期对患者疼痛进行评估，便于调整疼痛护理措施，因此，基于循证理念的临终关怀干预可减轻晚期肝癌患者的疼痛。除生理病理因素对疼痛产生影响外，不良的心理情绪也会增加患者对疼痛的主观感受，焦虑抑郁等不良情绪的缓解，有助于减轻患者的心理压力，一定程度上可降低痛感[13]。

患者的焦虑、抑郁情绪及对死亡的恐惧，是原发性肝癌晚期不可忽视的问题。本研究中，干预3个月后，观察组患者SAS、SDS评分均明显低于对照组（P＜0.01）。基于循证理念的临终关怀模式强调在患者生命的最后阶段提供优质的身心护理，除基本生活护理外，更加注重对患者的精神护理，缓解患者的不良情绪，减轻患者对死亡的恐惧；仔细观察、倾听患者的各类需求，耐心与患者沟通，使患者有充分的心理准备去实现心愿，因此基于循证理念的临终关怀干预可有效缓解患者的不良情绪。

有研究显示，患者的不良情绪及疾病带来的疼痛，已成为影响患者生活质量的主要因素[14]。本研究中，干预3个月后，观察组患者的生理维度、心理维度、情感维度、社会关系维度评分均明显高于对照组（P＜0.01）。这与基于循证理念的临终关怀干预的优质护理密不可分，基于循证理念的临终关怀干预，坚持以人为中心，通过整体化、合理化、个性化的护理措施，降低患者的疼痛，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，显著提高患者的生活质量[12]。

本研究结果显示，干预3个月后，观察组患者的总蛋白、清蛋白、血红蛋白水平均明显高于对照组（P＜0.01）。这是因为原发性肝癌的放疗、化疗等治疗方法会使患者产生恶心、消化不良等不良反应，使患者营养不良情况加重，影响疾病预后，因此提高患者的营养指标水平尤为重要[15]。基于循证理念的临终关怀干预是根据原发性肝癌的饮食特点，考虑患者的饮食习惯，制订有效的、针对性的饮食计划。此外，干预3个月后，观察组患者的总满意度为98.55%，明显高于对照组的86.96%（P＜0.01），也说明基于循证理念的临终关怀干预更适合原发性肝癌晚期患者的护理工作。

综上所述，将基于循证理念的临终关怀干预用于原发性肝癌晚期患者中，可有效提高镇痛效果，缓解抑郁、焦虑等不良情绪，改善患者的不良营养状况，从而提高患者的生活质量，值得临床进一步推广应用。