量化评估干预对乳腺癌手术患者应激反应的影响△

刘晓丹，王守艳，徐紫薇，徐鑫悦

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院洁净手术部，哈尔滨150000

乳腺癌是全球范围内最常见的女性恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均居女性恶性肿瘤首位，近年来中国乳腺癌的发病率不断升高，严重威胁女性的健康和生命安全[1-2]。乳腺癌患者在围手术期承受着心理压力及手术创伤，造成机体产生应激反应，过度应激会导致内环境紊乱，引起激素分泌增多及器官功能异常等一系列变化，进而降低患者的生活质量，影响治疗效果及术后恢复，因此，通过干预降低患者的应激反应具有重要意义[3-4]。量化评估是指对事物采用数学的方法取得数量化结果的评价方法，量化评估干预是指根据患者病情，采用量化评估标准进行评分后对护理风险进行分级，然后制订个性化干预方案，目前关于此方面的报道较少[5]。本研究探讨量化评估干预对乳腺癌手术患者应激反应的影响，旨在为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2018年10月哈尔滨医科大学附属肿瘤医院收治的乳腺癌患者。纳入标准：①所有患者均为女性，均接受手术治疗；②术前经病理诊断为乳腺癌；③临床分期为I～ⅡB期。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②合并精神疾病；③临床资料不完整。根据纳入和排除标准，本研究共纳入184例乳腺癌患者。按照护理干预方法的不同将患者分为观察组和对照组，每组92例，观察组患者采取量化评估干预，对照组患者采取常规护理干预。观察组患者年龄31～66岁，平均年龄（43.7±6.6）岁；文化程度：高中以下23例，高中或同等学历48例，大专及以上21例；临床分期：I期25例，ⅡA期43例，ⅡB期24例；手术方式：行保留乳房手术20例，行改良根治术59例，行传统根治术13例。对照组患者年龄28～67岁，平均年龄（42.9±6.7）岁；文化程度：高中以下26例，高中或同等学历46例，大专及以上20例；临床分期：I期20例，ⅡA期46例，ⅡB期26例；手术方式：行保留乳房手术23例，行改良根治术60例，行传统根治术9例。两组患者的年龄、文化程度、临床分期及手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理干预方法

对照组患者采取常规护理干预。具体内容：①一般护理。术前1天由手术室巡回护士对患者进行巡视，向患者口头介绍手术步骤及注意事项。②心理干预。与患者进行积极沟通，讲解手术的必要性，告知患者乳房外观改变后可佩戴义乳，解除患者的思想顾虑。③认知干预。倾听患者的诉说，纠正患者对疾病的错误认知，使患者正确应对。④家庭支持。向患者家属讲解疾病的相关知识及家属支持的重要性，鼓励家属对患者多关怀及支持，增强患者的信心，减轻患者的负性情绪。

观察组患者在常规护理干预的基础上进行量化评估干预。①量化评估：查阅文献并咨询护理学教授，编制量化评估量表，并邀请护理学教授和统计学专家进行量表评价，测得该量表的效度为0.680，Cronbach’s α系数为0.760。术前3天根据患者的年龄、基础疾病、临床分期、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]评分、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[7]评分及手术方式对患者进行评分，每个条目分为3级（1～3分）（表1）。其中，SAS及SDS量表均包含20个项目，采用4级评分制，得分×1.25为总分，总分为100分，总分越高表示焦虑、抑郁情绪越严重；＜50分不计分，50～59分计1分，60～69分计2分，≥70分计3分。然后将每个条目评分相加得出量化评估总分，根据总分确定应激反应风险，≤5分为轻度风险，6～8分为中度风险，＞8分为高度风险。②护士分层方法：根据量化评估结果配比不同专业等级及数量的手术室护士。轻度风险者护患比为1∶2，2例患者配备1名护士；中度风险者护患比为1∶1，1例患者配备1名护师；重度风险者护患比为2∶1，1例患者配备主管护师及护士各1名。轻度与中度风险者分别由配备的护士及护师进行干预；重度风险者由主管护师进行干预，由护士进行协助。③个性化护理：根据护士配备情况进行个性化护理。轻度风险者由手术室护士于术前1天进行巡视，与患者进行良好的沟通，向患者介绍手术及手术室相关情况，消除患者的恐惧心理，提升患者对手术的信心；对患者进行1次心理干预，时间约为30 min，内容同对照组的心理干预。中度风险者由手术室护师于术前2天进行巡视，并进行1次心理干预，时间约为30 min，内容同轻度风险者，术前1天再次进行巡视，并请手术后恢复良好的患者交流经验，同时进行心理干预，时间约为30 min。重度风险者术前3天量化评估后即由主管护师和护士进行心理干预，内容同轻度风险者，时间约为30 min，术前2天再次进行巡视，并请手术后恢复良好的患者交流经验，同时进行心理干预，时间约为30 min，术前1天带患者进入手术室熟悉环境，并进行心理干预。

表1 量化评估评分标准

1.3 观察指标

记录并比较两组患者术前3天、术前30 min、术毕及术后1天的心率、收缩压、舒张压、促肾上腺素皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及皮质醇（cortisol，Cor）水平，记录并比较两组患者术前3天、术前30 min及术后1天的SAS和SDS评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心率、收缩压及舒张压的比较

两组患者不同时间点的心率、收缩压、舒张压比较，差异均有统计学意义（F时间=26.186、56.481、77.363，P＜0.01）；两组患者的心率、收缩压、舒张压组间比较，差异均有统计学意义（F组间=158.174、109.256、234.842，P＜0.01）；两组患者的心率、收缩压、舒张压在时间和组间均存在交互作用（F时间×组间=19.242、17.370、25.197，P＜0.01）。术前3天，两组患者的心率、收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前30 min和术毕，观察组患者的心率、收缩压、舒张压均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 不同时间点两组患者心率、收缩压及舒张压的比较（±s）

表2 不同时间点两组患者心率、收缩压及舒张压的比较（±s）

注：*与同时间点对照组比较，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指标心率（次/分钟）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）时间术前3天术前30 min术毕术后1天术前3天术前30 min术毕术后1天术前3天术前30 min术毕术后1天观察组（n=92）74.62±5.45 75.21±5.68*80.37±6.38*75.35±5.38 107.35±10.23 108.55±11.29*117.23±12.14*108.43±10.53 66.80±7.84 67.28±7.81*73.23±8.54*65.31±7.39对照组（n=92）73.98±5.27 81.26±6.17 86.24±7.69 74.33±5.41 106.68±11.34 114.28±12.05 123.87±12.05 108.76±11.47 67.08±7.57 74.55±8.13 80.36±8.67 66.02±7.43

2.2 ACTH和Cor水平的比较

两组患者不同时间点的ACTH和Cor水平比较，差异均有统计学意义（F时间=152.852、226.181，P＜0.01）；两组患者的ACTH和Cor水平组间比较，差异均有统计学意义（F组间=231.516、187.359，P＜0.01）；两组患者的ACTH和Cor水平在时间和组间均存在交互作用（F时间×组间=31.431、16.083，P＜0.01）。术前3天，两组患者的ACTH和Cor水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前30 min、术毕、术后1天，观察组患者的ACTH和Cor水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

2.3 SAS和SDS评分的比较

两组患者不同时间点的SAS和SDS评分比较，差异均有统计学意义（F时间=38.736、46.578，P＜0.01）；两组患者的SAS和SDS评分组间比较，差异均有统计学意义（F组间=125.410、175.542，P＜0.01）；两组患者的SAS和SDS评分在时间和组间均存在交互作用（F时间×组间=62.643、76.052，P＜0.01）。术前3天，两组患者的SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前30 min和术后1天，观察组患者的SAS和SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表3 不同时间点两组患者ACTH和Cor水平的比较（±s）

表3 不同时间点两组患者ACTH和Cor水平的比较（±s）

注：*与同时间点对照组比较，P＜0.05

指标 时间 观察组（n=92） 对照组（n=92）ACTH（pg/ml）Cor（ng/ml）术前3天术前30 min术毕术后1天术前3天术前30 min术毕术后1天21.32±5.53 22.47±5.40*48.53±10.27*35.18±8.24*11.25±4.76 12.33±4.85*22.40±5.07*16.61±4.43*22.17±5.09 29.15±6.01 67.56±12.36 49.08±9.38 12.07±4.53 16.36±5.72 28.65±6.24 21.04±4.95

表4 不同时间点两组患者SAS和SDS评分的比较（±s）

表4 不同时间点两组患者SAS和SDS评分的比较（±s）

注：*与同时间点对照组比较，P＜0.05

指标 时间 观察组（n=92） 对照组（n=92）SAS评分SDS评分术前3天术前30 min术后1天术前3天术前30 min术后1天56.28±8.74 47.69±8.50*45.18±7.21*55.76±7.87 46.91±6.85*42.51±6.33*56.74±8.08 64.23±6.52 58.37±7.46 54.85±7.53 63.18±8.09 57.16±7.93

3 讨论

在目前生物-心理-社会医学模式下，临床医师越来越关注肿瘤患者的心理应激与心理健康[8]。乳腺癌患者不仅对疾病恐惧和担忧，而且还承受术后形体改变带来的压力，因此乳腺癌患者术前的心理应激相对于其他肿瘤患者更加严重。有研究发现，约50%的乳腺癌患者具有焦虑、抑郁等负性情绪[9]。焦虑、抑郁情绪的心理应激及手术创伤、麻醉药物的使用，可使交感-肾上腺髓质轴及下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，ACTH分泌增加，引起交感神经系统激活，进而导致机体心率加快、血压升高、Cor分泌增多及免疫功能下降，影响手术过程及患者康复[10-13]。应激反应可对患者术后恢复产生不利影响，与以下原因有关：①心理应激导致呼吸、心跳及代谢加快，器官功能亢进，进而造成局部组织供血不足，引起代谢产物堆积，严重时可导致代谢性酸中毒；②Cor升高能拮抗胰岛素的作用，使血糖升高，进而影响患者术后恢复。因此，减轻乳腺癌手术患者的应激反应具有重要意义。

量化评估干预由研究者于术前对患者进行标准量化评估，根据评估结果为患者配备相应的护理人员，进行差异化、个性化的护理，以期保证干预的有效性。柏燕和丁文鸽[14]对老年骨质疏松患者实施基于量化评估策略下的保护性动机干预，结果发现，该干预措施可提高患者的自我保护能力及对疾病的认知水平，并提高患者的生活质量。本研究中观察组患者采取量化评估干预，对患者的应激风险进行分级并制订不同的护理方案，通过心理疏导、分享经验对患者进行不同方式、不同强度的心理干预，而对照组患者采取常规护理干预。结果发现，术前30 min和术毕，观察组患者的心率、收缩压、舒张压均低于对照组（P＜0.05）；术前30 min、术毕、术后1天，观察组患者的ACTH和Cor水平均低于对照组（P＜0.05）；术前30 min和术后1天，观察组患者的SAS和SDS评分均低于对照组（P＜0.05）。表明基于量化评估的心理干预能抑制乳腺癌患者交感神经的亢进，同时抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的分泌功能，降低Cor水平，亦能减轻患者焦虑、抑郁等负性情绪。研究发现，心理干预能调节下丘脑-垂体-肾上腺轴的分泌功能，调节交感神经，进而影响免疫功能，减轻应激反应[15]。也有研究发现，心理干预能降低乳腺癌患者的血浆Cor水平[16]，与本研究结论一致。由此可知，量化评估干预不仅能减轻乳腺癌患者的心理应激反应，同时可减少ACTH、Cor的分泌，维持内环境稳定，缓解术后局部组织供血不足，同时可减轻对胰岛素的拮抗作用，降低血糖，促进患者术后恢复[17]。由于目前关于对乳腺癌患者量化评估干预的研究较少，本研究中查阅文献、咨询专家后制定并修改的量化评估标准的信效度仍有提升的空间，在对患者分级方面存在一定的偏颇，有待进一步完善。

综上所述，与常规护理干预比较，量化评估干预可降低乳腺癌手术患者的心率、血压、ACTH及Cor水平，减轻患者的焦虑及抑郁情绪，从而减轻应激反应。