彩色多普勒超声对感染性心内膜炎致外周血管感染性假性动脉瘤的诊断价值

邢媛媛，李亮，王立娟，勇强

感染性心内膜炎患者心脏瓣膜常形成赘生物，赘生物易脱落成为菌栓，造成外周血管栓塞、感染，或形成感染性动脉瘤(mycotic aneurysm，MA)，甚至破裂形成感染性假性动脉瘤(infected pseudoaneurysm)。感染性假性动脉瘤是感染性心内膜炎的主要并发症之一，目前国内外关于外周血管感染性假性动脉瘤报道仍较少，现将应用彩色多普勒超声诊断的感染性心内膜炎并发感染性假性动脉瘤患者9例报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2009年1月—2018年6月北京安贞医院感染性心内膜炎并发感染性假性动脉瘤9例患者超声图像特征，其中男8例，女1例，年龄19～51(32±12)岁。人工瓣膜心内膜炎4例，自然瓣膜心内膜炎5例。所有患者入院前均有间断性或持续发热病史，入院后3次不同时间血培养(间隔均>1 h)结果阳性3例，其中金黄色葡萄球菌1例，缺陷乏氧菌1例，无乳链球菌1例。

1.2 超声检查方法 使用Philips IU22及日立Previs彩色多普勒超声诊断仪，使用凸阵式腹部探头及血管探头3-7MHz、4-9MHz对病变部位进行扫查，因包块较大或位置较深无法显示包块全貌者需结合凸阵式腹部探头3-5MHz扫查，对病变部位进行扫查，检查时患者采取平卧位，记录患者假性动脉瘤所在位置、瘤体大小、破口的宽度及附壁血栓情况。

2 结 果

2.1 超声诊断与治疗情况 9例感染性假性动脉瘤分别位于股动脉、胫前动脉、腘动脉、胫后动脉、肌间动脉、尺动脉、腮腺动脉、锁骨下动脉、肠系膜上动脉，均有其他并发症。8例伴有心脏瓣膜赘生物，赘生物直径<10 mm 3例，11～15 mm 2例，16～20 mm 3例。假性动脉瘤位置、其他部位并发症、心脏赘生物位置、大小及治疗方法，见表1。

2.2 超声声像图表现 瘤体大小：上下径(54.86±21.25)mm，前后径(40.71±15.47)mm，破口宽度(2.47±0.94)mm，均无明显瘤颈，伴有附壁血栓2例。声像图表现：受累动脉旁可见不规则低无回声区，边界欠清晰，形态尚规则。彩色多普勒瘤体内可见彩色旋涡状血流，红蓝相间，呈“阴阳征”。破口处频谱呈双期双向波形，图1见封3。

2.3 术后疗效评估 9例患者中行外科手术切除治疗3例，其中同时行人工血管替换术1例；介入治疗5例，其中行弹簧圈封堵2例，单纯支架置入2例，弹簧圈封堵同时行支架置入1例；保守治疗1例。介入治疗后复查彩色多普勒超声假性动脉瘤瘤体均闭塞(图2见封3)，血管支架内血流通畅，未见血栓形成。

3 讨 论

Osler[1]在1885 年首次提出感染性动脉瘤与风湿性心内膜炎有关，心脏来源的菌栓可随血液循环流动并播散种植于外周动脉血管管腔，造成局部组织炎性损害动脉管壁，血管壁感染，正常动脉壁受到细菌或真菌感染后造成动脉管壁的退变，动脉不停地搏动对感染的动脉壁形成冲击，从而导致局部动脉管腔瘤样扩张，以及动脉瘤的形成及增大，甚至破裂。感染性动脉瘤大多数为细菌感染所致,并且绝大多数为金黄色葡萄球菌和链球菌属，革兰阴性病原菌如沙门氏菌和铜绿假单胞菌亦有报道[2-5]。感染性假性动脉瘤可以发生在全身各个部位，多位于颅内动脉，以大脑中动脉分支最为常见，但是颅外并发症很罕见，目前国内外仅为个案报道，可发生于室间隔、左心室、肠系膜上动脉、外周动脉等部位。

典型的感染性假性动脉瘤临床表现为搏动性肿块，局部组织伴有肿痛，而这些表现容易被体表组织感染所掩盖，误诊为蜂窝织炎、脓肿。但是大多数感染性动脉瘤早期临床表现并不典型，诊断有一定难度，容易被漏诊，当病情发展到动脉瘤破裂形成假性动脉瘤才被发现，故病情凶险[6-7]。目前治疗感染性动脉瘤主要采用是3种手术方式：原位重建、解剖外旁路、血管内支架修复。外科开放式手术行感染血管周围组织清创和动脉血运重建，是治疗该病的金标准方法[8-9]。

感染性假性动脉瘤超声声像图表现：受累动脉旁可见不规则低无回声区，边界欠清晰，形态尚规则。彩色多普勒瘤体内可见彩色旋涡状血流，红蓝相间，呈“阴阳征”。破口处血流频谱呈双期双向波形。假性动脉瘤多为医源性所致，患者均有明确的动脉穿刺史，多发生在穿刺部位动脉，即股动脉或桡动脉。破口较少，瘤壁多有血栓附着。假性动脉瘤多经压迫或凝血酶栓塞治疗后好转[8]，很少行血管外科手术干预治疗。本研究中的感染性假性动脉瘤患者较年轻，无穿刺病史，大部分伴有心脏赘生物，全部伴发其他部位并发症，超声声像图示瘤体较大，发病部位分散，瘤颈不明显，瘤腔内大部分无血栓形成。对于介入及瘤体切除治疗的患者可以行超声探查局部动脉管腔是否通畅，有无闭塞；弹簧圈置入后瘤体是否完全闭塞，支架置入位置及支架内血流通畅情况。

表1 9例假性动脉瘤位置、其他部位并发症、心脏赘生物位置、大小及治疗方法比较

综上所述，彩色多普勒超声对感染性假性动脉瘤具有较高的诊断价值，可以作为感染性假性动脉瘤诊断及疗效评估的首选检查方法。

利益冲突：无

作者贡献声明

邢媛媛：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写，论文修改；李亮、王立娟：资料搜集整理;勇强：论文修改